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お問い合わせ事項
キャンセルポリシー
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・お申込み後1週間以内のご入金またはセッション日から3日以内でのご入金をお願いします。
・ご入金後の返金は出来ませんのでご注意ください。
・日程確定後、お客様のやむおえない事情でセッションが受けれない場合は日時の変更や振り替えは可能です。
セッション当日までにご連絡お願いします。
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