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Jamerica入会予約申込書

<対象年齢>小学生以上
所属校必須
生徒氏名必須
ご兄弟も同時申し込みの場合は別に記入して送信ください。
生徒フリガナ必須
現クラス必須
Jamerica受講に関して必須
学年必須
生年月日必須
西暦  年  月  日 

利用開始希望月必須
西暦  年  月  日 
月初スタートとなります。
希望曜日必須
空きがあれば複数曜日選択可能
受講希望教科必須
(例)英検、英語、数学、国語など
希望時間と曜日となります。
・ご希望に添えない場合もあります。Jamerica担当とご相談ください。

・ジャメリカは振り替えできません
月曜日
 時  分  〜1時間  
火曜日
 時  分  〜1時間  
水曜日
 時  分  〜1時間  
木曜日
 時  分  〜1時間  
金曜日
 時  分  〜1時間  

バス利用の有無必須
バス利用希望の方は別途スクールバス利用申込書もお願い致します。
連絡事項
お子様の苦手な課題、お伝えしたいことなどご記入ください

メールアドレス必須

確認用
住所
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
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病気や緊急連絡の際に連絡がとりやすいものを記入ください
保護者氏名必須
保護者フリガナ必須