ToYoTTo＊叶与叶★お申込フォーム

お名前＊
フリガナ＊

　
性別＊

　
生年月日＊
西暦  年  月  日  時  分 
※出生時間がわからない方は、「00時00分」と選択ください。
　
出生場所＊

お生まれになった場所（○○県□□市／群）をご記入ください。
　
電話番号＊
 -  - 
※当日ご連絡とれる番号をお願いします。
　
メールアドレス＊

確認用
※携帯電話・スマートフォンからお申込の場合は、 info@busuryoku.com の受信を許可する設定にしてください。
　
住所
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

※ブレスをお申込みの方は、必ずご記入ください。
　
　
セッションメニュー＊

※セッション60分はオンラインのみとなります。

※ブレスレットだけをご希望の方は『ブレスレットのみ』を選択のうえ、下記の「ブレスレットメニュー」も併せてお選びください。
　
　
講座メニュー

　
ブレスレットメニュー

※オーダーブレスは金額に応じて、使用するストーンの種類とグレードが変わります。
※セッションとオーダーブレスをセットで申し込まれる場合、セット割引(-2,000円)が適用されます。
　
　
セッション方法＊
ご希望のセッション方法を選択してください。

　
※土日・祝日で個室をご希望の場合は、別途 場所代をいただいております。
※出張をご希望の場合、かかった交通費をいただきます。
　
セッション日時
セッションのご希望日時（可能な時間帯）を 第３希望までご記入ください。
（例　2月20日　13時～17時）

　
※対面セッションご希望の方
　11:00～22:00
　
※オンラインセッションご希望の方
　10:00～18:00／22時以降 でご記入ください。

※コース・講座ご希望の方
　初回セッションのご希望日時をご記入ください。

※オーダーサポートプログラムご希望の方
　ご希望の回数（6ヶ月／1年間）をご記入ください。

※アルケミスト講座ご希望の方
　ご希望の回数（対面 2回～4回／通信 4回～6回）
　連続した日程のご希望有無も併せてご記入ください。
　
メッセージ

※個室のご希望、その他ご質問など何かございましたらご自由にお書きください。
　
※土日・祝日で個室をご希望の場合は、別途 場所代をいただいております。
　
※オーダーブレスのみお申込の方は、ご希望のテーマ（夢、願い）をご記入ください。
　
※お申込後、48時間以内にご確認のメールを差し上げます。
メールが届かない場合は、ご入力くださったメールアドレスが誤っている可能性があります。
大変恐れ入りますが、再度お送りいただくか、お問い合わせください。

※先のお振込いただいて正式なお申込とさせていただきます。
後日お振込先を明記したメールを差し上げますので、所定の日程までにお振込をお願いいたします。

※送料は、全国一律 510円です。郵便局のレターパックにてお送りいたします。
お買い上げ金額が10,000円以上の場合は、送料無料となります。