入力内容保存/読込

カウンセリング予約フォーム

こちらは〇〇会社の従業員様専用のカウンセリング予約フォームです。
手順に沿ってご入力の上、お手続きください。

① 必要事項をご入力の上「内容確認画面へ」をクリックしてください。

② 内容が正しいことを確認し「送信する」をクリックしてください。
★ご入力のメールアドレスに自動受付メールが到着しますが、ご予約確定ではありません。

③ 3日以内に、担当カウンセラーより結果通知メールが届きます。
  予約者が重複している場合は別の日時が提案されるため、ご検討ください。
★到着しない場合はエラーの可能性があります。別のメールアドレスをご指定の上もう一度予約申し込みをしてください。

④ 予約が確定した後、カウンセリングを受ける方法や注意事項をお知らせします。

このフォームを利用することは、事業所内はじめ第三者には知らされません。
なお、利用者が虚偽の申告やカウンセリングの妨げになる操作を行った場合は、直ちに事業所に通知されます。正しい情報をご入力ください。
希望日時必須
希望する日時を「2つ」選択してください。
※1つしか都合がつかない場合は1つのみ選んでください。ただし、ご予約が重複した場合にカウンセリングが受けられないことがありますのでご了承ください。


1回のカウンセリング時間は40分です
お名前必須
姓 
名 
フリガナ必須
姓 
名 
所属の社名/部署/担当名(役職)必須
例)博多支社 営業部 カスタマー支援課 係長
  神奈川製造工場 開発部 プロダクト管理課所属(役職なし)

雇用形態必須
メールアドレス必須
カウンセラーからの連絡に使用されます

確認用
連絡先電話番号必須
 -  - 
メールがエラーの時、その他不具合が生じた場合にご連絡することがあります。つながりやすい番号をご指定ください。
主な相談内容必須
複数選択可
<ご利用にあたっての注意事項>
遠隔(オンライン)および対面カウンセリングをご利用の際は、以下の注意事項についてご留意いただくとともに、内容についての同意および遵守をお願いいたします。

◆利用方法◆
まずは「お申込みフォーム」よりお申込みください。次の手順にて実施いたします。
1.日程調整
フォームにご入力いただいた候補日をもとに、担当カウンセラーより日程の調整をさせていただきます。メール(エラーの場合はお電話)でご連絡いたしますので、ご協力をお願いいたします。
カウンセリング予約をキャンセルする場合は、カウンセラーのメールアドレスまで速やかにご連絡ください↓
contact@vita-nt.com
メールまたは電話の双方とも希望者と連絡が取れない場合は、カウンセリングの受付不可となります。

2.カウンセリング実施
決定日時・決定場所にてカウンセリングを実施いたします。
遠隔カウンセリング時にウェブ環境の乱れや接続不安定、音声のタイムラグ等が生じることがあるためご了承の上ご使用ください。

◆ご利用にあたっての留意事項◆
*カウンセリング時間
1回のカウンセリング時間は40分とさせていただきます。予約が詰まっていることがあるため、お話の途中であっても時間厳守とさせていただきます。利用者が開始時刻に遅れた場合も、終了時刻は予定通りとなります。追加でお話しになりたい場合は日を改めてご予約をしていただきますようお願いいたします。

*自動キャンセル
次の場合はカウンセリングを自動的にキャンセルさせていただきます。
・開始時刻より20分を過ぎても入室(遠隔の場合は接続)がない場合。
・カウンセリングの健全性を欠く環境であるとカウンセラーが判断した場合。

*相談者とカウンセラーの保護
相談者とカウンセラーの間で信頼関係を築き、互いに不利益のないよう健全なカウンセリングを実施するため、次に記載の内容についてご確認・ご了承をお願いいたします。
・ 二重関係の回避: 相談者とカウンセラーに利益関係、上下関係、血縁関係、個人的関係があるなど、カウンセリングの対等性や話題の自由度を損なう要因がある場合は、相談者に連絡の上、担当カウンセラーを交代させていただきます。
・ 反社会的行為の回避: 相談者より法を犯す行為またはそれに準ずる行為など、カウンセラーの安全が損なわれる恐れのある行為が見られた場合は、カウンセリングを中止ししかるべき対処を講じます。また相談者の利用を停止いたします。
・ 守秘義務: カウンセリングで知り得た情報は、守秘義務を遵守し口外・公開いたしません。ただし、自傷他害の恐れがある場合や、反社会的行為が見られた場合など、危機介入を要する場合はその限りではありません。公安や裁判所から情報開示を求められた場合も例外とさせていただきます。
・ 記録の保管: カウンセラーが実施履歴として、また次回来談の参考とするために、相談内容を記録し保管する旨をご了承ください。保管につきましては、鍵のかかる場所に厳重に保管いたします。カウンセラーの所見が含まれることから、相談者からの閲覧希望には応じられませんのでご了承願います。
・ 他のカウンセラーや専門家への引継ぎ: カウンセラーの対応範囲を超える相談内容や事象については、カウンセラーの判断により、他のカウンセラーや専門家への相談を勧めることがあります。また、カウンセラー事情により継続的な相談対応が困難な場合も同様となります。その際、相談者が相談内容の引継ぎを希望する場合は、引継ぎ先の担当や専門家に要点を引き継がせていただきます。
・ カウンセラーの変更: 相談者がカウンセラーを変更したい場合は、新規予約として別のカウンセラーをご指名ください。前任者でのカウンセリング予約が既にある場合は、キャンセル手続きをお願いいたします。
・ カウンセリングの終結: 相談者が今後カウンセリングを不要と感じられる場合は、カウンセリングの終了をカウンセラーにお申し出ください。

*カウンセリングの目的
カウンセリングは、相談者が抱える感情的負担、問題、課題などを、相談者自身が自律的に整理し、癒し、解決に向けた歩みを踏み出されることを支援する活動です。相談者独自の価値観や視点を大切にしながら、活用できる資源や環境、精神や行動の成長や変容の可能性を探るため、傾聴を通じ、専門的視野で相談者の探索を促進します。カウンセラーは信頼関係の構築に意識を向け、相談者が自由に自己理解、自己探索、問題解決できるよう努めます。従いまして、カウンセラーが指示命令したり、治療行為を行ったりするのではなく、あくまで提案や情報提供に留まる支援的職務であることをご理解共有願います。

規約発行元: VITA Support
2020年3月1日
注意事項への同意必須

「同意しません」を選択された場合は、カウンセリングをご利用いただけません。
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