入力内容保存/読込

あまいろ『今月のプレゼント!!』応募

あまいろ4月号応募フォームです。
応募いただいた方から抽選で3名様にLevoit 空気清浄機をプレゼントさせていただきます。

※応募締め切り4月17日(金)
お名前必須
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
年齢必須
性別必須
電話番号必須
 -  - 
メールアドレス必須

確認用
組合員区分(組合員本人の同居家族含む)必須
「あまいろ」のご感想やJAへのご意見等をご記入の上、ご応募ください。必須
応募フォームに入力していただいた個人情報は当JAの事業以外の目的では使用いたしません。
当選者の発表は発送をもって代えさせていただきます。