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登録証・携帯登録証再交付申請書　様式第２号　

特定非営利活動法人地中熱利用促進協会　殿
　下記の理由により、地中熱施工管理技術者登録証･携帯登録証の再交付を申請いたします。
１.登録番号必須

登録番号の"第"と"号"は入力せずに、英数字のみで入力してください。例：23A001
２.氏名必須
姓 
名 
３.勤務先必須
連絡用メールアドレス必須

確認用
４.再交付登録証必須
５.再交付申請理由必須
６.破損または紛失した年月日必須
西暦  年  月  日 
７.有効期限必須
西暦  年  月  日 
顔写真必須
6Mバイトまで 複数ファイルを送るには
携帯用登録証に使用します。
（写真データ（JPEGまたはPNG　縦600×横450ピクセル以上）
本人単身、無帽、胸から上、最近6ヶ月以内撮影したものに限ります。
カラー･白黒でも可ですが、不鮮明なものは無効となります。西暦  年  月  日 
撮影日を入力してください
振替払込受付証明書
6Mバイトまで 複数ファイルを送るには
振替払込受付証明書を添付してください。
請求書・領収書

請求書・領収書を発行いたしますので、下記に宛名を入力してください。
備考
再交付

事務局用