テイク・アクション・キャンプ 
参加費補助制度 エントリーフォーム

■ 応募資格(ご確認ください)
以下すべてに当てはまる方が対象です。

・参加者本人が参加への意欲がありながらも、ご家庭の経済的な事情や、それに限らずさまざまな理由で参加に不安や負担を感じている方
(例:学校生活・体調・特性・家庭環境などに関する困難さを含みます)

・キャンプ実施日時点で小学5年生~18歳以下(高校3年生相当の年齢)であること

・2026年8月17日(月)~20日(木)(3泊4日)の全日程に参加できること

※家庭環境や経済面に関する証明書は不要です。ご自身の言葉で状況をお知らせください。
※エントリーフォームのみの提出で、面談はありません。
※応募多数の場合は、条件確認の上、抽選となります。
※参加費補助制度と全額免除制度の併願が可能です。
※申込者の国籍は問いませんが、全ワークは日本語で行われます。
※本制度は助成金により実施しています。今後同様の補助が行えない可能性がありますので、ぜひこの機会にご検討ください。

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■ 補助内容
・参加費の一部補助
 実質参加費:38,280円(税込)
 (一般参加費63,800円(税込)の約4割を補助)

・交通費補助
 往復10,000円を超える分を補助(上限35,000円)

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■ 締切
6月7日(日)23:59

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■ 結果通知
6月下旬(メールにて全員にご連絡します)
は入力必須です。
応募するプログラム
フォーム入力者について
日本語でのコミュニケーションが十分にとれますか?

(プログラムは日本語で実施します。)
参加者本人に参加への意欲があり全日程参加が可能ですか?
参加者名
フリガナ
生年月日
西暦  年  月  日 
学校名・学年
学校名 
学年 

学校に在籍している場合は記載してください。
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都道府県
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建物名
このプログラムをどのように知りましたか?

(例:FTCJメルマガ等)
参加費補助制度を希望する理由を、差し支えない範囲で教えてください。
(例:経済的な理由、家庭の状況、継続的な通院や支援に費用がかかっている など)
本キャンプに参加したい理由を教えてください。またこのキャンプにどんなことを期待していますか?(100文字以上)
安心してご参加いただくため、生活面や集団行動において、配慮やサポートが必要なことがあればご記入ください。

※参加にあたって特に配慮が必要な点や、事前に共有しておきたい内容をご記入ください。

例:
・視覚・聴覚に関するサポート
・移動や設備に関する配慮(段差、座席位置 など)
・発達特性(ADHD、ASD など)
・就寝時や宿泊に関する配慮(付き添い、環境の調整 など)
・集団での過ごし方や不安への配慮
・安心して過ごすために必要な関わり方
・食事・アレルギー
・服薬や医療的配慮など

※特にない場合は「特になし」とご記入ください。
備考(何か不安なこと、相談したいことなどがある方は以下にご記入ください。)
送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。

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