入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
適性診断申込書
この度は『適性診断(初任診断・適齢診断・特定診断Ⅰ・一般診断)』をお申込みいただきありがとうございます。
■お申込み方法(事前予約制)■
1.こちらのカレンダーからご都合の良い開催日をお選びください。
https://www.ksjg.com/kenji/koutsu/g-calendar/
2.お電話(
054-267-2868
)にてご予約ください。
【受付時間:平日9:30~17:00】
3.こちらのフォームに必要事項をご入力いただき送信してください。
4.送付していただいた申込書に受付印を押印して返信します。
※ 当日は返信された申込書をお持ちください。
※ 返信FAX等が届かない場合は、電話にてお問い合わせください。
※ FAXが利用できない場合はご相談ください。
ご不明な点もお気軽にお問合せ下さい。
受診希望日時
必須
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
事前予約いただいた日時をご入力ください。
受診時間
午前
午後
09
10
11
12
13
14
15
時
00
10
20
30
40
50
分 開始
受診者の氏名
(フリガナ)
必須
姓
名
サマ
受診者の氏名
必須
姓
名
様
受診者の生年月日
必須
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
受診日の年齢をご入力ください。
歳
男
女
所持免許
必須
該当するものを選択してください
第ニ種、大型、中型(限定なし)のいずれか
第一種普通(8t限定含む)
原付
受診者の業態
必須
該当するものを選択してください。
トラック
ハイヤー・タクシー
個人タクシー
バス
その他
適性診断の種類
必須
初任診断
適齢診断
特定診断1
一般診断
適性診断の料金
必須
初任診断(4,800円)
適齢診断(4,800円)
特定診断1(9,300円)
一般診断/カウンセリングなし(2,400円)
一般診断/カウンセリング付(4,800円)
受診者の勤務先情報
必須
社名・事業者名(フリガナ)
社名・事業者名
静岡県トラック協会会員の確認
静岡県トラック協会の会員
静岡県トラック協会の会員の場合はチェックを入れてください。
勤務先のご住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
TEL
-
-
FAX
-
-
ご担当者様名
必須
様
体温測定への同意
必須
新型コロナウイルス感染防止対策のため受付時の体温測定に同意し、また、検温の結果37.5度以上の場合は当日受診できないことに同意しますか?
同意する
※37.5度以上の場合は受診できません。
個人情報保護ポリシー
必須
静岡県自動車学校 個人情報保護ポリシー
https://www.ksjg.com/kenji/pp
を必ずお読みください。
同意する
次へ ❯❯