小児予約申し込みフォーム
1 情報入力
2 内容確認
3 申し込み完了
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【お申し込みフォームの注意点】
必ずご確認の上、お申し込みください。
現在、
前田医師・中村医師が小学生以下の方を対象
にした新患受け入れを行っております。
初診枠は月曜日の11:10~、12:00~、15:00~の1日3枠を予定しております。
継続通院は
各医師の診療時間は診療表をご参照下さい。(予約制)
診療表:
https://todaimae-mental.com/index.php?%E8%A8%BA%E7%99%82%E6%99%82%E9%96%93
。
日程調整が出来ましたら、記入いただきました連絡先にご連絡いたします。
お電話にて、ご相談の内容等の聞き取りをさせていただき、予約完了となります。
※確実に来院できる日程を選択してください。
※日程のご希望に添えなかった場合や、既に予約枠が埋まってしまった場合は連絡いたしませんのでご了承ください。
※新患予約枠数は再診の予約状況によって変動する可能性があります。ご了承ください。
本郷東大前こころのクリニックホームページ
https://todaimae-mental.com/index.php?FrontPage
氏名
必須
当院を受診されるお子さんのお名前
姓
名
フリガナ
必須
セイ
メイ
カタカナで入力ください。
性別
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女性
男性
生年月日
必須
令和
平成
昭和
大正
明治
年
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月
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日
電話番号
必須
-
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連絡のつきやすい電話番号をご登録ください。
メールアドレス
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確認用
第一希望
必須
確実に来院いただける日時をご選択下さい。
2/15 11:10~
2/22 12:00~
第二希望
必須
確実に来院いただける日時をご選択下さい。
2/15 11:10~
2/22 12:00~
備考
※質問等の記入がありましてもお答えすることは出来ません。
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