漢方相談カード用フォーム

健勝堂薬局用漢方相談カードです。
漢方相談をご希望の方は、まずこのカードに必要事項をご記入の上、最後に ｢送信」 ボタンを押してください。
体質チェック項目、ご相談内容は、患者様本人のものをご記入ください。
（お子様のご相談は、親の体質ではなく、お子様のものを）

■このメールは自動返信にてメール受け取りの返信がすぐに行きます。
もし来ない場合は、ここに書かれましたメールアドレスが間違っているか、携帯のメールアドレスの場合、パソコンからの受信を拒否に設定されている事が非常に多いです。
ご自分で、もしくは携帯会社店舗であれば、どこでも設定をしなおしてくれますので、パソコンからメールを受信できるようにして再度メールお送りください。

■当薬局の方針で、未成年（２０才未満）の方のご利用は、申し訳ありませんがお断わりいたしております。
また未成年の方へのご相談、お薬、健康食品の販売もいたしておりません。
ご両親様を経由してお願いいたします。

■ このアンケートフォームでの送信では、ここに書かれました メールアドレスが正確でないと 返信ができません。

■ この内容をプリントアウトしてファックスにて送信していただいても結構です｡ 電話番号０６-６６５３-７５８６

■ ご住所（都道府県から）、お電話番号も忘れずにお願いいたします。

■当方からの返信がないというご連絡をいただくことがございます。
この場合、まずOutlook Expressなどのお使いのメールソフト「迷惑メールフォルダ」に紛れ込んでいないか確認してくださいませ。

■ 万一、送信して １週間経っても返事がない場合は、メールにてご連絡くださいませ ｡

*重要注意事項　
携帯やスマホでキャリアメール（@dodcomo.co.jpや@wzweb.ne.jpや@softobank.などが最後についているメールアドレス）をお使いの方は、最初１通はメールが届いてもその後のメールが届かない事が発生しています。２～３日経過しても健勝堂薬局からの返信がない場合はお電話ください。０６-６６５３-７５８６です

下記の質問は、体質を把握上で重要ですので、
該当するところをマウスでチェック、あるいはご記入ください｡

以上でよろしければ、内容確認へと移って下さい