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西暦
年
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日
家族構成
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ご夫婦
カップル
ファミリー
二世帯
その他(ご友人同士など)
男性一人暮らし
女性一人暮らし
ペットの有無
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無
有
※アレルギー体質のスタッフも在籍している為、確認させていただいております。
ペットの種類
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ペットの数
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1匹
2匹
3匹
4匹
5匹以上
お住まいの方の中に、喫煙される方はいらっしゃいますか
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はい
いいえ
※アレルギー体質のスタッフも在籍している為、確認させていただいております。
希望日時(カウンセリングをご希望する日時を3日分ご入力下さい。)
*カウンセリング時間は約60分です。
必須
第一希望
年
01
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月
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日
いつでも
AM(10時〜)
PM(14時以降)
第二希望
年
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日
いつでも
AM(10時〜)
PM(14時以降)
第三希望
年
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月
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日
いつでも
AM(10時〜)
PM(14時以降)
備考欄
ご希望の定期サービス頻度
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毎週
隔週
月1回
ご希望の定期サービス曜日(複数可)
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月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
土曜日
ご希望の定期サービス時間帯
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AM(10時〜)
PM(14時以降の時間でご調整)
ご希望の掃除箇所(複数選択可)
必須
浴室
キッチン
リビング
寝室
その他
弊社スタッフでの訪問が難しい場合、提携会社のスタッフも含めてご調整してもよろしいですか
必須
はい
いいえ
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