入力内容保存／読込

液体ミルク多胎支援事業登録フォーム（ひょうご多胎ネット）

江崎グリコ社の液体ミルク「アイクレオ」の多胎児家庭支援事業の利用をご希望の方は、下記フォームに登録してください。（登録は無料です。）
このフォームから登録できるのは、兵庫県在住の方のみです。
申込者氏名必須

お子さんではなく、保護者の方の氏名をご記入ください。
メールアドレス必須
gmail や、PCのアドレスを記入してください。docomo、ezweb、softbankなどのキャリアメールは避けてください。


確認用
もし、キャリアメールで申し込まれる方は、hyogotatai.milk@gmail.com　からのメールが必ず受信できるように設定してください。
住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

液体ミルクの送付先となる、兵庫県内の住所を記入してください。
携帯電話番号必須
 -  - 
お子さんの生年月日必須

多胎児のお子さんの生年月日を記入してください。
母子健康手帳の表紙写真必須
2Mバイトまで 複数ファイルを送るには
双子は2冊、みつごは3冊の表紙を並べた写真を添付してください。
事業を知ったきっかけ必須

多胎児家庭支援事業を知ったきっかけを記入してください。
ネットニュース、日本多胎支援協会のHP、ひょうご多胎ネットのHP、など。
サークルからの紹介の場合は、サークル名を記入してください。
メッセージ必須

今の育児状況、困っている事、液体ミルクへの期待、ひょうご多胎ネットについてなど、自由にメッセージをひとこと書いてください。
今後の多胎支援情報の受け取りについて必須

今後、ひょうご多胎ネットからの多胎支援情報等（メール配信）の受け取りを希望されますか？（不定期・受取無料）