日本医療マネジメント学会東北連合会 演題登録フォーム(テスト)
【開催日時】 平成30年9月22日(土) 8:30~17:00
【開催場所】 八戸市公会堂および八戸市公民館
【申込締切】 平成30年6月29日(金)12:00
氏名(漢字)
必須
記入例:八戸 太郎
*姓・名の間に全角スペースを入れる。
氏名(フリガナ)
必須
記入例:はちのへ たろう
*姓・名の間に全角スペースを入れる。
会員区分
必須
会員
非会員
医療機関名
必須
記入例:八戸市立市民病院
*病院名等を記入。
所属部署住所
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市区町村
町名番地等
記入例:031-8555
青森県
八戸市
田向三丁目1番1号
*郵便番号が個別番号の場合、住所検索は使用できませんので、直接、
住所を入力ください。
(個別番号:配達物数の多い大口事業所を表す個別の郵便番号)
*住所検索で、「大字」、「字」は表示されませんので、直接、入力
ください。
*番地等の数字は半角で入力ください。
所属部署電話番号
必須
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記入例:0178-72-5111
*市外局番から半角数字で記入。
メールアドレス
必須
確認用
*携帯メールアドレス不可。
*申込み完了後、上記メールアドレスに受付確認メールが送信されます。
緊急連絡先
必須
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記入例:
090-0000-0000
*受講者ご本人の携帯電話番号など、緊急時の連絡先を記入してください。
募集カテゴリー
必須
クリティパス
医療安全
医療の質
医療情報
地域医療連携
教育
病院運営
患者サービス
看護業務
健康業務
災害医療
その他
演題名
必須
その他
*何かご不明な点などありましたらご記入ください。
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