日本医療マネジメント学会東北連合会 演題登録フォーム(テスト)

【開催日時】 平成30年9月22日(土) 8:30~17:00
【開催場所】 八戸市公会堂および八戸市公民館
【申込締切】 平成30年6月29日(金)12:00

氏名(漢字)必須

記入例:八戸 太郎
    *姓・名の間に全角スペースを入れる。
氏名(フリガナ)必須

記入例:はちのへ たろう
    *姓・名の間に全角スペースを入れる。

会員区分必須

医療機関名必須

記入例:八戸市立市民病院
    *病院名等を記入。
所属部署住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等

記入例:031-8555
    青森県
    八戸市
    田向三丁目1番1号

    *郵便番号が個別番号の場合、住所検索は使用できませんので、直接、
     住所を入力ください。
     (個別番号:配達物数の多い大口事業所を表す個別の郵便番号)
    *住所検索で、「大字」、「字」は表示されませんので、直接、入力
     ください。
    *番地等の数字は半角で入力ください。
    
所属部署電話番号必須
 -  - 
記入例:0178-72-5111
    *市外局番から半角数字で記入。

メールアドレス必須

確認用
*携帯メールアドレス不可。
*申込み完了後、上記メールアドレスに受付確認メールが送信されます。
緊急連絡先必須
 -  - 
記入例:090-0000-0000
    *受講者ご本人の携帯電話番号など、緊急時の連絡先を記入してください。

募集カテゴリー必須
演題名必須
その他

*何かご不明な点などありましたらご記入ください。