駿台プレミアムリモート学習入会のお申込み

入力内容保存／読込

こちらは駿台プレミアムリモート学習の入会お申込ページです。

体験授業のお申込はこちら、
お問合せはこちらよりお願い申し上げます。

お名前必須

姓

名

受講予定者の氏名をご入力ください

ふりがな必須

せい

めい

ひらがなでご記入ください

お申込者必須

保護者

受講予定本人

その他

現在お申込みいただいている方と、受講予定者の関係を選択してください

性別必須

男性

女性

回答しない

学年必須

現在の学年を選択ください

在籍校必須

高校既卒の方は卒業校をご入力ください。

駿台の在籍状況必須

駿台中学部・高校部に在籍

駿台予備学校高校生クラス（現役フロンティア）に在籍

その他の駿台グループ機関に在籍

過去に駿台に在籍していた

これまで駿台に在籍したことがない

近日入学予定の方は「在籍」を選んでください。

メールアドレス必須

確認用

電話番号必須

- -

住所必須

〒	－
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

郵便番号のご入力後に住所検索を押していただくと(市区町村・町名）までは自動入力されます。
番地以降もご入力ください。

申込プラン必須

入会希望のプランをご選択ください。

スタンダードプラン（１ヶ月￥9,900）

1教科無制限プラン（1ヶ月￥29,700）

全教科無制限プラン（1ヶ月￥39,600）

スタート面談日のご希望日

受講開始前にスタート面談を実施いたします。受講上の学習のポイント・重要事項のご説明をいたします。
希望される日程・開始時間を第１希望～第３希望までご入力ください。
◆スタート面談は、日祝除く11：30～19：00で実施いたします。
◆受講料の確認のため、お日にちを頂戴いたしますので本日より1週間以降の日程をめどにお申込ください。

第１希望日必須

月日

日曜・祝日以外をご選択ください。上記の選択時間より分まで後ろ倒し可能
例：「開始時間」で17:00を選択したが、18:00開始でも構わないという場合は「60」(分)をご入力ください。
「開始時間」で17:00を選択し、その時間での開始でないと難しいという場合は「0」(分)をご入力ください。

第２希望日必須

月日

第1希望とは別日、かつ日･祝日以外をご選択ください。上記の選択時間より分まで後ろ倒し可能
例：「開始時間」で17:00を選択したが、18:00開始でも構わないという場合は「60」(分)をご入力ください。
「開始時間」で17:00を選択し、その時間での開始でないと難しいという場合は「0」(分)をご入力ください。

第３希望日必須

月日

第1･2希望とは別日かつ、日･祝日以外をご選択ください。上記の選択時間より分まで後ろ倒し可能
例：「開始時間」で17:00を選択したが、18:00開始でも構わないという場合は「60」(分)をご入力ください。
「開始時間」で17:00を選択し、その時間での開始でないと難しいという場合は「0」(分)をご入力ください。

Windows PC【推奨】	Mac PC【推奨】
iPad【推奨】	PC（その他）
タブレット（iPad以外）	スマートフォン

駿台プレミアムリモート学習 入会のお申込み

駿台プレミアムリモート学習入会のお申込み