レンタル商品お申込みフォーム

1 お申込み内容入力
2 内容確認
3 送信完了
                                   株式会社ピコの手
下記フォームに必要事項をご記入いただき、[内容確認画面]へお進みください。
必須マークはご記入必須項目ですので、必ずご記入ください。
・レンタル商品は酸素濃縮器ケージのセットです。
・お支払料金の内訳は基本料金搬入出手数料およびレンタル料です。 
※具体的なお支払金額は、弊社よりあらためてご連絡いたします。
酸素室セット 必須

※複数台をご希望の場合は、「メッセージ」欄にご記入ください。
持ち運びタイプ

持ち運びタイプは酸素室ご契約のお客様限定のレンタル商品です。
ケージ 必須

 ※ケージは酸素濃縮器1台につき1セットのレンタルとなります。
商品お届け方法 必須

(注1)社用車でお届けできる地域は下記の通りです。

=東 京=
全域
=神奈川=
全域
=山 梨=
上野原、大月、都留
=埼 玉=
飯能、日高、狭山、入間、所沢、川越、ふじみ野、富士見、三芳、志木、朝霞、新座、和光、さいたま、川口、藪、戸田
=千 葉=
市川、浦安、船橋、習志野、八千代、袖ケ浦、木更津

(注2)最短日数でご手配させていただきます。

ご希望のお受取り日がある場合は、下記「メッセージ欄」にご希望日をご記入ください。
ご希望のお届け日 必須
 月  日 
※お申込み日の翌日以降の日にちをご記入ください。お申込み状況や道路事情などにより、ご希望の日にお届けできない場合がございます。あらかじめご了承ください。
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フリガナ(全角カナ) 必須
セイ 
メイ 
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 ざいます。「@picono-te.com」からのメールが受信可能な設定にしていただきますようお願
 いいたします。