入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
第9回広島大学病院感染症セミナー参加申込フォーム
1 情報入力
2 内容確認
3 完了
日 時:2019年1月13日(月・祝)9:00~16:00
場 所:広島大学 霞キャンパス 広仁会館 大会議室
広島市南区霞1丁目2-3
会 費:1,000円(学生・当法人個人会員無料)
事前申込〆切:2019年1月9日(木)
◇ 当日参加も可能ですが,資料準備の為事前参加申込をお願いしております.ご協力をお願いいたします.
◇ お車でお越しの方は,霞キャンパス構内でご使用いただける駐車補助券(400円)を発行いたしますので,受付でお申し出ください.
◇ 『抗菌化学療法指導医地域セミナー(2単位)』, 『ICD協議会の推薦する他の講習会,教育企画(2点)』, 「感染制御専門薬剤師・
認定薬剤師認定制度の更新のための単位(2.75単位)』, 『ICMT制度の更新単位認定講習会(3点)』を申請中です.
フリガナ
必須
姓
名
ご芳名
必須
姓
名
ご施設名
必須
職種
必須
医師・歯科医師
薬剤師
看護師
臨床検査技師
学生
その他
臨床経験年数
必須
年
電話番号
-
-
メールアドレス
必須
確認用
メッセージ
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。