入力内容保存/読込

第8回広島大学病院感染症セミナー参加申込フォーム

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
日  時:平成31年3月10日(日)9:00~16:30
場  所:広島大学 霞キャンパス 広仁会館 大会議室
      広島市南区霞1丁目2-3
会  費:1,000円(学生無料)
申込〆切:平成31年3月8日(金)午前中

参加は事前登録制となります.
3/8(金)16:30 参加申込を締め切りました.当日は気をつけてお越しくださいませ.
お問い合わせのある方は,下記フォームより送信ください.
お車でお越しの方は,駐車補助券(400円)を発行いたしますので,受付でお申し出ください.
※駐車補助券(300円)とご案内しておりましたが,400円の誤りです.大変申し訳ございません.
フリガナ必須
姓 
名 
ご芳名必須
姓 
名 
ご施設名必須
職種必須
臨床経験年数必須
 年  
電話番号
 -  - 
メールアドレス必須

確認用
メッセージ