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うらやすファミリー・サポート・センター活動依頼フォーム

※会員以外の方は、依頼はできません。
※依頼の詳細について確認するため、アドバイザーからお電話させていただくことがありますので、あらかじめご了承ください。
※ひとつのフォームにつき、１件(１名のまかせて会員に対して複数回、同内容の依頼をした場合はこの限りではない)の依頼を記入の上、送信してください。

★現在、新生活に向けて、多数の方の入会、新規依頼申込があるため、マッチングにお時間をいただいております。
依頼から活動までの期間が短い場合、マッチングできない場合がありますので、新規依頼の場合は、余裕をもってご連絡いただくようご協力をお願いいたします。
会員氏名（会員番号）必須

※会員番号がお分かりの方は、ご記入お願いいたします。
依頼するお子さんの名前(１人目)必須
依頼するお子さんの名前(２人目)
電話番号必須
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折り返し電話させていただく場合があります。つながりやすい番号をご記載ください。
メールアドレス必須

確認用
依頼の種類必須
まかせて会員の氏名

※【依頼の種類】で【継続(まかせて会員了承済)】または【継続(まかせて会員に照会を希望する)】を選んだ方のみご記載ください。
依頼日時と依頼内容必須
記入例）
①　3月 3日(月)18時～20時　
　　Ａ子：○×保育園へのお迎えと預かり（まかせて会員宅）
　　Ｂ子：育成クラブへのお迎えと預かり（まかせて会員宅）
②　3月5日(水)18時～21時　
　　保育園へのお迎えと預かり（まかせて会員宅・夕食付）
③　3月8日(土)13時～15時　
　　預かり（子育て支援センター）

※できる限り詳細に記入してください。
（預かりの場合は、活動場所も記入してください）
移動手段必須

※その他の場合は、依頼内容に詳細を記入してください。
依頼理由必須
活動を依頼する理由を選択してください。（保護者の理由）
その他