入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
未保存
お問い合わせ
以下の項目に必要事項をご入力ください。
※機種依存文字や特殊文字は入力できません。
入力後、一番下の「メールを送信する」ボタンをクリックしてください。
お名前
必須
姓
名
会社名
必須
部署名
必須
住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
TEL
必須
-
-
FAX
必須
-
-
E-mail
必須
確認用
お問合わせ内容
必須
個人情報の取扱について
必須
a事業者の氏名又は名称
メディア・プロモーション・サービス㈱
b個人情報保護管理者,若しくはその代理人の氏名又は職名,所属及び連絡先
個人情報保護管理者
企画制作部門 統括
110-0015東京都台東区東上野1-6-10ARTビル4F
TEL
03-5816-1055
FAX
03-5816-1056
E-mail:info@media-ps.jp
・入力した個人情報は弊社からの連絡のためだけに使用します
・入力した個人情報を第三者に提供しません
・外部事業者に業務を委託する場合があります
・入力した個人情報の開示,訂正,追加,削除,利用停止,消去を請求できます。連絡先はbです
・個人情報の入力は任意ですが、名前とメールアドレスを入力しないと問合せに回答できません
・本人が容易に認識できない方法で個人情報を取得することはありません
この個人情報の取扱に同意しますか?
同意する
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。