入力内容保存／読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日：
パソコン教室 キュリオステーション 足立区役所前店
無料体験・カウンセリング予約フォーム
＊
は入力必須です。
お名前
＊
姓
名
フリガナ
＊
姓
名
メールアドレス
＊
確認用
※携帯メール不可
※ミス防止の為２回入力をお願いいたします。
電話番号
＊
-
-
※お昼間にご連絡が取れる番号
住所
〒
－
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
年齢(年代)
＊
6歳～8歳
9歳～12歳
13歳～15歳
16歳～18歳
19歳～29歳
30～39歳
40～49歳
50～59歳
60～69歳
70～79歳
80歳以上
性別
＊
男
女
お名前(保護者)
※18歳以下の場合ご記入下さい
姓
名
性別(保護者)
※18歳以下の場合ご選択下さい
男
女
無料体験ご希望日
＊
第1希望
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
時 より1時間
第2希望
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
時 より1時間
第3希望
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
時 より1時間
休校日：日曜日・月曜日・祝祭日・ＧＷ・年末年始・その他
※第２希望まで入力必須です。
※無料体験は約１時間です。
※火曜日～金曜日：12時～19時の毎時(16時～を除く)、土曜日：10時～16時(13時～を除く)
ご希望内容１
＊
ゆっくりじっくり習いたい
早めにスキルアップしたい
短期集中でやりたい
ご希望内容２
＊
パソコン入門
趣味・娯楽
ビジネス活用(Word・Excel・PowerPoint)
MOS資格対策
ホームページ作成・管理
イラストレーター・フォトショップ
スマートフォン・タブレット
ロボットプログラミング
プログラミング
その他
パソコンの経験はおありですか？
＊
ある
ない
何で当校をお知りになりましたか？
＊
店頭チラシ・看板
当校のホームページ
当校以外のホームページ
インスタグラム(Instagram)
フェイスブック(Facebook)
生徒さんからの紹介
紹介
新聞折込
投函チラシ
雑誌等
その他
その他ご質問等ございましたらご自由にどうぞ
※1000文字以内
送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
＊
同意する
個人情報の取扱いについて
内容確認画面へ