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中辻はるか／カウンセリング予約フォーム（毎月予約）
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なお、決済確認後に正式なご予約確定となりますことをご了承ください。
安心安全な場所と空間で、素直な気持ちをお話ししていただければと思います＾＾
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【１】ご希望日時（9/24まで満席）
必須
9/11（金）21:00〜オンライン
9/12（土）10:00〜オンライン
9/18（金）21:00〜
9/19（土）13:00〜21:00オンライン
9/25（金）21:00〜オンライン
9/26（土）13:00〜21:00オンライン
9/28（月）21:00〜オンライン
9/29（火）21:00〜オンライン
9/30（水）21:00〜オンライン
10/6（火）21:00〜オンライン
10/10（土）13:00〜18:00
10/11（日）10:00〜オンライン
10/13（火）21:00〜オンライン
10/16（金）21:00〜オンライン
その他の日時を希望（【２】へ）
※平日夜は22:00スタートも可能です。
※ご入金のタイミングによっては埋まっている可能性があります。下記の欄に第２希望、第３希望（ざっくり、平日夜など）をご入力いただくとご予約が取りやすくなります。
【２】ご希望のスタート時間または上記以外の日時
※第３希望までお知らせください。
（例：◯月◯日◯時/平日◯時〜、土日祝◯時以降など）
【３】サービス内容とお支払方法
必須
商品名
価格（税込）
注文数
小計
【9/30まで】初回セッション60分
11,000円
1
個
円
【対面】セッション90分
30,000円
1
個
円
【対面】リピーター90分
27,000円
1
個
円
【オンライン】セッション90分
28,000円
1
個
円
【オンライン】リピーター90分
25,000円
1
個
円
【オンライン】リピーター60分
22,000円
1
個
円
お支払方法：
PayPal(カード/口座決済)
銀行振込
[支払手数料]
円
[合計]
円
※前回のセッションから２ヶ月以内にご予約の方はリピーター様価格が適用されます。
【４】お名前
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名
セイ
メイ
【５】性別
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女性
男性
その他
【６】メールアドレス
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確認用
【７】備考欄（ご相談内容や当日聞きたいことなどを記入してください。）
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・お客様に安心、安全なカウンセリング等を受けていただくため、お客様の個人情報を必要な範囲で取得いたします。
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