入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
鑑定依頼
ご予約ありがとうございます。ご希望の内容をこちらにご入力ください。
お申し込みの前に必ず以下の注意事項及び規定についてご確認ください。
https://www.hanamori-yuika.com/cancelpolicy/
※ご入金は、銀行振り込み・クレジットカード払い対応です。
(クレジット決済は別途手数料を頂戴いたします。)
お名前
必須
フリガナ
必須
生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
性別
男性
女性
どちらでもない
職業
必須
顕在意識、社会との接点、影響をみる上で必要な情報ですので、お答えください。
会社員
自営業
会社役員
専業主婦・主夫
学生
パート・アルバイト
無職
メールアドレス
必須
確認用
YahooメールやHotmailなど、フリーメールアドレスは届かない場合がございます。その他のメールアドレスでお願いします。
電話番号
必須
-
-
メニュー
必須
【 *おためし相談】 50分 1万円
【 *しっかり相談】 90分 1万8千円
【おもいきり相談】 150分 2万7千円
【姓 名 鑑 定】 1人 4万5千円
【方 位 鑑 定】 1件 3万6千円
そ の 他 (内容を備考欄に記入)
お支払い方法
必須
銀行振込 ゆうちょ銀行
銀行振込 UFJ銀行
クレジットカード決済 (+4%)
※ クレジットカード決済は別途4%の手数料を頂戴いたします。
希望日時
希望場所
他、備考欄
必須
鑑定の
・希望月日(3~5日候補)
・希望時間(午前、午後、夜)
・鑑定方法(対面、無料通話)
・対面場所(名古屋市内限定)
その他のご要望などご記入ください。
※お申し込み後に、日程・場所・入金先情報などが書かれたメールが届きます。
営業4日以内に、メールが届かない場合はシステムエラーの可能性があります。
お手数をおかけいたしますが、 info☆hanamori-yuika.com にご一報をお願い申し上げます。(☆を@に変えて送信してください)
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。