入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
2週間お試しアンケート
2週間お試し後のアンケート
サンプルご使用後にアンケートにご回答いただくと、
サンマモルワイナリーが提供する毎月のプレゼント企画に自動的にエントリー!
オリジナルスイーツや自慢のワインなど毎月10名にプレゼントが当たります。
こちらからメッセージをお送りください。
Q1.氏名
必須
姓
名
Q2.住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
Q3.電話番号
必須
-
-
Q4.メールアドレス
必須
確認用
Q5.年齢(年代)
10代以下
20代
30代
40代
50代
60代
70代
80代以上
Q6.お試しになった商品を教えてください
必須
アップ太郎
アップ花子
ラポーテチホ(オールインワンジェル)
ラポーテチホ(スキンローション)
ラポーテチサ(ナイトクリーム)
エブリィII
Q7.どちらでサンプルをお受取りになりましたか?
必須
Q8.2週間お試しになられてどのような変化を感じられたかお聞かせください
肌がしっとりした
しわがうすくなった
しみが改善した
ハリが出た
にきびが改善した
テカリが改善した
特に変化はない
その他
Q9.エブリィⅡを試した方は腸内環境の変化は感じられましたか?
感じた
感じなかった
Q10.変化を感じた方は具体的にどのような変化を感じられたかお聞かせください
便秘が改善した
下痢が改善した
便のニオイが改善した
おなかが張るようになった
おなかがゆるくなった
その他
Q11.アップ太郎、花子、ラポーテチホ、チサを試した方は皮脂の量の変化は感じられましたか?
感じた
感じなかった
Q12.変化を感じた方は具体的にどのような変化を感じられたかお聞かせください
頭皮が改善した
フケが減った
頭皮のべたつきが改善した
毛量が増えた
髪にコシが出た
乾燥肌が改善した
オイリー肌が改善した
その他
Q13.この商品を購入したいと思いましたか?
必須
はい
いいえ
Q14.Q13.で「いいえ」と回答された方にお聞きします。 購入したくない理由を教えてください。(複数選択可)
価格が高い
効果が感じられない
その他
Q15.Q14.で「その他」と回答された方にお聞きします。購入したくないその他の理由を教えてください。
Q16.その他、感想をご自由にお書きください。
本アンケートで頂いた情報(年齢・性別・コメント)は、チラシやポスター・ホームページで紹介することがございます。
なお、個人名を公表することはございません。
個人情報取得の目的は、プレゼント抽選・各種のご連絡等です。
また、頂いた情報は個人情報の保護に基づき、上記以外の目的では使用いたしません。
アンケートは以上です。ご協力いただきありがとうございました。
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。