入力内容保存／読込

保護者さまのデータ

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
個人情報については、Angelicaでの業務以外に使用せず、第三者に提供することは一切ありません。
保護者さまのお名前必須
ふりがな必須
生年月日必須
西暦  年  月  日 
お子さまとの続柄必須
住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
自宅TEL必須
 -  - 
メールアドレス(1)必須

確認用
※託児中のご連絡に使えるため携帯メールアドレスの登録をおすすめします
メールアドレス(2)

確認用
ご連絡先メールアドレス
託児当日の連絡先(1) 連絡名称とＴＥＬ必須
託児当日の連絡先(2) 連絡名称とＴＥＬ必須
ご利用方法・料金・キャンセル規定・持ち物についてご理解・ご了承いただけましたか。必須
同意項目についてご理解・ご了承いただけましたか。必須
どこでAngelicaをお知りになりましたか必須
紹介者がいる方は、紹介者のお名前
今回、Angelica利用の目的は
今後、Angelicaからのお知らせをメール配信してよろしいですか必須
平成27年4月からの料金改定についてご了承いただけましたか必須
DigiCert Secured Site Seal