埼玉県老人福祉施設協議会　会員入会申込フォーム（youshiki1）

当会へのご入会、ありがとうございます。
必要事項を入力いただき、最後に送信をクリックして下さい。
申込が完了すると、自動返信メールが届きますのでご確認下さい。
※申込①のアドレスにのみ自動返信メールが届きます。
※こちらのフォームから２事業所までお申込みできます。
　３事業所以上お申込の際は、改めてお申込みをお願い致します。

当法人は、下記の通り貴会に入会を申し込みます。

法人名必須

法人名のフリガナを下記にご入力下さい。

理事長（代表者名）必須

入会申込事業所①について

種別必須

入会する事業所の種別を選択して下さい。

上記で「その他」を選択した場合、具体的に入力して下さい。

事業所名必須

事業所名のフリガナを下記にご入力下さい。

施設長または管理者名必須

お名前のフリガナを下記にご入力下さい。

連絡担当者名必須

住所必須

〒	－
都道府県
市区町村
町名番地等

入所定員

入所定員の場合、定員数を入力して下さい。
※同一施設内に従来型・ユニット型がある場合は、内訳を入力し合算して下さい。
※別々の施設の場合は、それぞれの申込が必要です。
従来型名ユニット型名合計名

電話番号必須

- -

ＦＡＸ番号必須

- -

メールアドレス必須

確認用
※受付が完了した場合、こちらに自動返信メールが送信されます。

事業所HPのURL

HPのURLがあればご入力ください。

開設年月日

年月日

最寄り駅

路線名からお願い致します。
線駅

入会の希望についてどちらか選択して下さい。

希望します

希望しません

全国老人福祉施設協議会への入会

関東ブロック老人福祉施設連絡協議会への入会

全国地域包括・在宅介護支援センター協議会への入会

■上記の他に入会を申し込む場合は、下記に追加入力をお願い致します。

入会申込事業所②について

種別

入会する事業所の種別を選択して下さい。

上記で「その他」を選択した場合、具体的に入力して下さい。

事業所名

事業所名のフリガナを入力して下さい。

施設長または管理者名

お名前のフリガナを下記にご入力下さい。

連絡担当者名

住所

〒	－
都道府県
市区町村
町名番地等

入会申込①と同じ住所の場合は「市町村名」に「同上」とご入力ください。

入所定員

入所施設の場合、定員数を入力して下さい。
「申込事業所①※」を参考にして下さい。
従来型名ユニット型名合計名

電話番号

- -

ＦＡＸ番号

- -

メールアドレス

※こちらのアドレスには自動返信メールは届きません。
　①に入力いただいたアドレスにのみ自動返信が届きます。

確認用