入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
ストーマつなぐステーション相談シート
こちらからメッセージをお送りください。
ご施設名
必須
病棟名 フロア名
ご相談職種
必須
看護師
介護士
その他
ストーマに関するご相談
排泄物が漏れる
皮膚がただれている
ストーマの状態や形状について
セルフケアに関するご相談
ケアの手技について
患者・家族への指導方法について
自分で装具を剥がしてしまう
上記以外のご相談内容について
添付ファイル
2Mバイトまで
複数ファイルを送るには
ご相談頂きまして誠にありがとうございました。早急に担当者がご連絡いたします。
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。