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ジェモセラピー ・無料カウンセリングフォーム

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
ジェモセラピー の無料カウンセリングをご希望の方は、フォーム下の注意事項を必ずご確認いただき同意のうえ、必要事項を記入し送信してください。
なお、質問内容にできるだけ詳しくお答えいただけますとレメディの選定がより正確に行えます。
このフォームでお一人さま(動物1頭)のお申し込みができます。
複数匹・複数人のカウンセリングをご希望の方はそれぞれ別々にフォームを送信してください。メールアドレスは重複しても構いません。
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カウンセリング対象の体重必須

               KG
①〜⑥の質問にできるだけ詳しくお答えください必須
①今、一番困っている症状を教えてください。
②過去の病歴をできるだけ詳しく教えてください。
③過去・現在、病名のつく疾患を患っていれば教えてください。
④現在、服用中のお薬があれば教えてください。
⑤アレルギーがあれば教えてください。
⑥女性の場合、現在妊娠の可能性はありますか。

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