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依頼（緊急１）
都道府県
必須
埼玉県
千葉県
地域（埼玉県）
必須
上尾市
朝霞市
伊奈町
入間市
越生町
春日部市
上里町
川口市
川越市
川島町
久喜市
熊谷市
越谷市
さいたま市南区
さいたま市浦和区
さいたま市緑区
さいたま市桜区
さいたま市見沼区
さいたま市大宮区
さいたま市北区
さいたま市西区
さいたま市中央区
さいたま市岩槻区
坂戸市
志木市
白岡市
秩父市
鶴ヶ島市
ときがわ町
所沢市
戸田市
滑川町
新座市
蓮田市
鳩山町
東松山市
深谷市
富士見市
ふじみ野市
松伏町
三郷市
美里町
宮代町
三芳町
毛呂山町
八潮市
吉川市
吉見町
嵐山町
和光市
蕨市
地域（千葉県）
必須
2788:大多喜町
利用する会員の番号
利用する会員氏名
必須
姓
名
携帯電話番号
必須
-
-
無い場合は
000-0000-0000
メールアドレス
必須
確認用
住所
必須
対象児童１氏名
必須
姓
名
対象児童２氏名
姓
名
対象児童３氏名
姓
名
利用事業
必須
緊急サポート
地域
必須
上尾市
朝霞市
伊奈町
入間市
越生町
春日部市
上里町
川口市
川越市
川島町
久喜市
熊谷市
越谷市
さいたま市南区
さいたま市浦和区
さいたま市緑区
さいたま市桜区
さいたま市見沼区
さいたま市大宮区
さいたま市北区
さいたま市西区
さいたま市中央区
さいたま市岩槻区
坂戸市
志木市
白岡市
秩父市
鶴ヶ島市
ときがわ町
所沢市
戸田市
滑川町
新座市
蓮田市
鳩山町
東松山市
深谷市
富士見市
ふじみ野市
松伏町
三郷市
美里町
宮代町
三芳町
毛呂山町
八潮市
吉川市
吉見町
嵐山町
和光市
蕨市
大多喜町
希望するサポート内容
必須
一時保育
送迎
病児保育
宿泊保育
複数選択可
病児保育の場合の受診状況
受診済
受診未
病児・病後児保育は受診した上でご依頼ください。
内容詳細（預かり）
保育所･幼稚園の開始前の預かり
保育所･幼稚園の終了後の預かり
放課後児童クラブ開始前・終了後の預かり
学校の登校前・放課後の預かり
保護者等の冠婚葬祭による外出、他の子供の学校行事の場合の援助預かり
保護者等の買い物等外出の場合の援助預かり
子供の病気時の支援預かり
子供の習い事等場合の支援
保育所・学校等休み時の援助
保育所等施設入所前の援助
保護者等の短時間・臨時的就労・求職活動の場合の援助
保護者等のリフレッシュ・習い事時の援助
保護者等の病気、その他急用の場合の援助預かり
その他預かり
内容詳細（送迎）
保育所･幼稚園の送り
保育所･幼稚園の迎え
保護者等の冠婚葬祭による外出、他の子供の学校行事の場合の援助送迎
保護者等の買い物等外出の場合の援助送迎
放課後児童クラブ開始前・終了後の援助送迎
子供の病気時の支援送迎
子供の習い事等場合の支援送迎
保育所・学校等休み時の援助送迎
保育所等施設入所前の援助送迎
保護者等の短時間・臨時的就労・求職活動の場合の援助送迎
学校の登校前・終了後の送迎
保護者等の病気、その他急用の場合の援助送迎
その他
依頼理由
仕事
冠婚葬祭
親の体調不良・通院
親の精神疾患
用事で出かける
身内の看護
その他
依頼理由その他
利用日時１
必須
西暦
年
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日
開始時刻
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終了時刻
必須
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利用日時２
西暦
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日付指定３
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年
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日付指定４
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日付指定５
西暦
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55
分
サポート場所
必須
利用者宅
サポーター宅
送迎のみ
その他
サポート場所その他
食事・おやつ・ミルクの提供など
保育時間中のミルクの有無
有
無
ミルク時刻
保育時間中の食事の有無
有
無
サポーターの準備による食事の提供
有
無
食事1回目時刻
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食事2回目時刻
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食事3回目時刻
00
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時
00
10
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30
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50
分
保育時間中のおやつの有無
有
無
サポーターの準備によるおやつの提供
有
無
おやつの時間
移動・送迎
希望の移動・送迎手段
徒歩手つなぎ(お子さんの移送時)
徒歩ﾍﾞﾋﾞｰｶｰ(お子さんの移送時)
自動車(サポ単独移動時)
自動車(お子さんの移送時)
電車・バス（サポ単独移動時）
電車・バス(お子さんの移送時)
タクシー(サポ単独移動時)
タクシー(お子さんの移送時)
自転車(サポ単独移動時)
自転車(お子さんの移送時)
複数選択
許容できる移動・送迎手段
徒歩手つなぎ(お子さんの移送時)
徒歩ﾍﾞﾋﾞｰｶｰ(お子さんの移送時)
自動車(サポ単独移動時)
自動車(お子さんの移送時)
電車・バス（サポ単独移動時）
電車・バス(お子さんの移送時)
タクシー(サポ単独移動時)
タクシー(お子さんの移送時)
自転車(サポ単独移動時)
自転車(お子さんの移送時)
サポーター単独移動分の許容追加時間
30分以内
1時間以内
1時間半以内
2時間以内
2時間超も可
サポーター単独移動時間も保育時間となり料金が発生します。30分以内の場合声掛け可能なサポーターは少人数となります
出発地（サポーター宅）～経由地1か所目への移動
経由地が1ヶ所も無い場合は以下は入力不要
・サポ宅から1か所目への移動は児童と一緒か欄から
サポ宅に連れていく児童氏名欄まで
サポ宅から1か所目への移動は児童と一緒か
サポーター単独移動
児童と一緒の移動
選択無し
サポーター宅から1か所目への移動で一緒に移動する児童氏名
経由地１
サポーター移動1か所目
利用者宅
サポーター宅
その他
選択無し
サポーターの移動がある場合のみ
その他の場合の施設名
住所
〒
－
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
1か所目への必着時刻
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分
施設１へ送る児童氏名
施設１でお迎えする児童氏名
経由地1～経由地2への移動
サポーターの移動経由地が１つしか無い場合は以下は入力不要
・1か所目から2か所目への移動は児童と一緒か欄から
3か所目でお迎えする児童番号欄まで
※最終移動場所からサポ宅への移動は児童と一緒か、から入力します
1か所目から2か所目への移動は児童と一緒か
サポーター単独移動
児童と一緒の移動
選択無し
経由地1か所目から2か所目への移動で一緒に移動する児童氏名
経由地２
サポーター移動2か所目
利用者宅
サポーター宅
その他
選択無し
その他の場合の施設名
住所
〒
－
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
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茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
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新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
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岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
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滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
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鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
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徳島県
香川県
愛媛県
高知県
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福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
2か所目への必着時刻
00
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分
施設２へ送る児童氏名
施設２でお迎えする児童氏名
経由地2～経由地3への移動
サポーターの移動経由地が２つしか無い場合は以下は入力不要
・2か所目から3か所目への移動は児童と一緒か欄から
3か所目でお迎えする児童番号欄まで
※最終移動場所からサポ宅への移動は児童と一緒か、から入力します
2か所目から3か所目への移動は児童と一緒か
サポーター単独移動
児童と一緒の移動
選択無し
経由地2か所目から3か所目への移動で一緒に移動する児童氏名
2か所目から移動3か所目への移動手段
徒歩手つなぎ
徒歩ベビーカー
自動車
電車バス
タクシー
自転車
選択無し
経由地３
サポーター移動3か所目
利用者宅
サポーター宅
その他
選択無し
その他の場合の施設名
住所
〒
－
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
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岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
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滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
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徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
3か所目への必着時刻
00
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分
施設３へ送る児童氏名
施設３でお迎えする児童氏名
最終経由地（経由地1または経由地2または経由地3）～サポ宅への移動
最終移動場所からサポ宅への移動は児童と一緒か
単独移動
児童と一緒の移動
選択無し
最終移動場所からサポ宅へ一緒に移動する児童氏名
到着地（サポ宅）
サポ宅への必着時刻
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分
サポ宅に連れていく児童氏名
依頼内容補足
自動車移動があり得る場合
自動車用チャイルドシート必要台数
台
自動車用ジュニアシート必要台数
台
ベビーカー移動があり得る場合
ベビーカーの使い方は誰から聞くか
お母さん
お父さん
保育所の先生
祖母
祖父
選択無し
ベビーカーの持ち運びはあるか
有
無
選択無し
送り時にベビーカーは園に置けるか
置ける
持ち帰り
選択無し
送り時にベビーカーはどこに置けるか
ベビーカー置き場
玄関
選択無し
迎え時にベビーカーは園にあるか、利用者宅に取りに行くか
置いてある
取りに行く
選択無し
迎え時にベビーカーを探す目印は何か
その他送迎時注意事項
内容確認画面へ