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【日本人間ドック予防医療学会】■人間ドック健診研修施設　認定申請フォーム■

１．個人情報の利用目的
人間ドック健診研修施設認定申請の管理のため。
２．個人情報の提供
ご本人の同意を得ないで、個人情報を提供することはありません。
３．個人情報の委託
個人情報の取扱いの全部または一部を委託することがあります。委託にあたっては、十分な個人情報の保護水準を満たしている者を選定し、委託を受けた者に対する必要、かつ適切な監督を行います。
４．個人情報の開示等の求めについて
個人情報の「開示等（利用目的の通知，開示，内容の訂正，追加又は削除，利用の停止，消去及び第三者への提供の停止の請求など）のご請求」につきましては、以下の「個人情報に関わる苦情・相談窓口」で受け付けております。
５．個人情報提供の任意性
個人情報のご提供は任意です。ただし、必要な個人情報をご提供されない場合には、上記利用目的の業務を履行できない場合があります。

〈個人情報に関わる苦情・相談窓口〉
公益社団法人日本人間ドック学会
〒102-0075　東京都千代田区三番町9-15　ホスピタルプラザビル1F
個人情報保護管理者（兼　苦情・相談窓口責任者）：総務課
TEL：03-3265-0079　FAX：03-3265-0083　E-Mail：info@ningen-dock.jp
当学会の個人情報の取扱いについて必須
■申請受付後、自動返信メールにて受理通知いたします。
　メールが届かない場合はこちらまでお問い合わせください。E-mail:senmoni@ningen-dock.jp　電話：03-3265-0079
※注）本申請書の提出の際には、施設長及び指導医の同意の上、ご提出ください。
施設名必須
施設長名必須
施設会員番号
Ｃ 
施設認定番号

ご不明な場合は空欄でお願いいたします。
担当部署
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確認用
※研修施設は「指導医」が1名以上常勤していることが条件となります。（非常勤でも定期的に在籍していれば常勤とみなされます。）↓貴施設での指導医該当者を1名以上ご入力ください。↓※番号不明な個所は、空欄でお願いいたします。
指導医（１）必須
氏名 　会員番号 A 　専門医番号 　指導医番号 
指導医（２）
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指導医（３）
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指導医（４）
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指導医（５）
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