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医学物理士が勤務する医療機関 掲載申込フォーム

日本医学物理士会ホームページ「医学物理士が勤務する医療機関」へ掲載を希望する方は、下記の入力注意事項をご確認頂き必要事項をご入力のうえ、申込みをお願い致します。
また、掲載内容の修正や削除をご希望の方は、備考欄に変更内容をご記載ください。
入力注意事項
常勤として勤務する医学物理士認定機構認定の医学物理士認定者の氏名および認定番号をご入力ください。
雇用されている職種は問いません(例:診療放射線技師として雇用されている方も掲載可)。
掲載申込時において医学物理士認定機構の医学物理士名簿(http://www.jbmp.org/certification/list/)をご確認頂き、掲載希望者の氏名および認定番号が未掲載である場合は、申込フォームの認定番号に「0000」をご入力の上、認定証の写し(pdf,jpgなど)を添付して下さい。
ただし、医学物理士認定機構の医学物理士試験の合格者の場合は、申込フォームの認定番号に「0000」をご入力の上、合格証の写し(pdf,jpgなど)を添付して下さい。
問い合わせ先
・お申し込みについて
 日本医学物理士会 広報委員会委員長 津田啓介
 jcmp-post(at)bunken.co.jp

注:メール送付の際には(at)を @ に変えてご使用ください。

申請者情報
氏名必須
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フリガナ必須
姓 
名 
所属施設名
(例:○○がんセンター、○○病院)必須
連絡用電話番号必須
連絡用メールアドレス必須

確認用
掲載希望内容
都道府県名必須
医療機関名必須
ホームページURL必須

リンクを希望する医療機関のホームページURLをご入力ください。
実施する放射線治療必須

【注意】診療報酬に基づく実施に限ります。ただし、粒子線治療はこの限りではありません。
常勤として勤務する医学物理士認定者の氏名および認定番号
姓 
名 

認定番号 
医学物理士認定済みで医学物理士名簿に未掲載の場合、あるいは物理士試験の合格者の場合は、申込フォームの認定番号に「0000」をご入力の上、認定証あるいは合格証の写し(pdf,jpgなど)を添付して下さい。
治療専門物理士の認定番号 
治療専門医学物理士認定済みで医学物理士名簿に未掲載の場合、あるいは治療専門医学物理士試験の合格者の場合は、申込フォームの認定番号に「0000」をご入力の上、認定証あるいは合格証の写し(pdf,jpgなど)を添付して下さい。
常勤として勤務する医学物理士認定者の氏名および認定番号2
姓 
名 

認定番号 
医学物理士認定済みで医学物理士名簿に未掲載の場合、あるいは物理士試験の合格者の場合は、申込フォームの認定番号に「0000」をご入力の上、認定証あるいは合格証の写し(pdf,jpgなど)を添付して下さい。
治療専門物理士の認定番号 
治療専門医学物理士認定済みで医学物理士名簿に未掲載の場合、あるいは治療専門医学物理士試験の合格者の場合は、申込フォームの認定番号に「0000」をご入力の上、認定証あるいは合格証の写し(pdf,jpgなど)を添付して下さい。
常勤として勤務する医学物理士認定者の氏名および認定番号3
姓 
名 

認定番号 
医学物理士認定済みで医学物理士名簿に未掲載の場合、あるいは物理士試験の合格者の場合は、申込フォームの認定番号に「0000」をご入力の上、認定証あるいは合格証の写し(pdf,jpgなど)を添付して下さい。
治療専門物理士の認定番号 
治療専門医学物理士認定済みで医学物理士名簿に未掲載の場合、あるいは治療専門医学物理士試験の合格者の場合は、申込フォームの認定番号に「0000」をご入力の上、認定証あるいは合格証の写し(pdf,jpgなど)を添付して下さい。
常勤として勤務する医学物理士認定者の氏名および認定番号4
姓 
名 

認定番号 
医学物理士認定済みで医学物理士名簿に未掲載の場合、あるいは物理士試験の合格者の場合は、申込フォームの認定番号に「0000」をご入力の上、認定証あるいは合格証の写し(pdf,jpgなど)を添付して下さい。
治療専門物理士の認定番号 
治療専門医学物理士認定済みで医学物理士名簿に未掲載の場合、あるいは治療専門医学物理士試験の合格者の場合は、申込フォームの認定番号に「0000」をご入力の上、認定証あるいは合格証の写し(pdf,jpgなど)を添付して下さい。
常勤として勤務する医学物理士認定者の氏名および認定番号5
姓 
名 

認定番号 
医学物理士認定済みで医学物理士名簿に未掲載の場合、あるいは物理士試験の合格者の場合は、申込フォームの認定番号に「0000」をご入力の上、認定証あるいは合格証の写し(pdf,jpgなど)を添付して下さい。
治療専門物理士の認定番号 
治療専門医学物理士認定済みで医学物理士名簿に未掲載の場合、あるいは治療専門医学物理士試験の合格者の場合は、申込フォームの認定番号に「0000」をご入力の上、認定証あるいは合格証の写し(pdf,jpgなど)を添付して下さい。
常勤として勤務する医学物理士認定者の氏名および認定番号6
姓 
名 

認定番号 
医学物理士認定済みで医学物理士名簿に未掲載の場合、あるいは物理士試験の合格者の場合は、申込フォームの認定番号に「0000」をご入力の上、認定証あるいは合格証の写し(pdf,jpgなど)を添付して下さい。
治療専門物理士の認定番号 
治療専門医学物理士認定済みで医学物理士名簿に未掲載の場合、あるいは治療専門医学物理士試験の合格者の場合は、申込フォームの認定番号に「0000」をご入力の上、認定証あるいは合格証の写し(pdf,jpgなど)を添付して下さい。
常勤として勤務する医学物理士認定者の氏名および認定番号7
姓 
名 

認定番号 
医学物理士認定済みで医学物理士名簿に未掲載の場合、あるいは物理士試験の合格者の場合は、申込フォームの認定番号に「0000」をご入力の上、認定証あるいは合格証の写し(pdf,jpgなど)を添付して下さい。
治療専門物理士の認定番号 
治療専門医学物理士認定済みで医学物理士名簿に未掲載の場合、あるいは治療専門医学物理士試験の合格者の場合は、申込フォームの認定番号に「0000」をご入力の上、認定証あるいは合格証の写し(pdf,jpgなど)を添付して下さい。
常勤として勤務する医学物理士認定者の氏名および認定番号8
姓 
名 

認定番号 
医学物理士認定済みで医学物理士名簿に未掲載の場合、あるいは物理士試験の合格者の場合は、申込フォームの認定番号に「0000」をご入力の上、認定証あるいは合格証の写し(pdf,jpgなど)を添付して下さい。
治療専門物理士の認定番号 
治療専門医学物理士認定済みで医学物理士名簿に未掲載の場合、あるいは治療専門医学物理士試験の合格者の場合は、申込フォームの認定番号に「0000」をご入力の上、認定証あるいは合格証の写し(pdf,jpgなど)を添付して下さい。
常勤として勤務する医学物理士認定者の氏名および認定番号9
姓 
名 

認定番号 
医学物理士認定済みで医学物理士名簿に未掲載の場合、あるいは物理士試験の合格者の場合は、申込フォームの認定番号に「0000」をご入力の上、認定証あるいは合格証の写し(pdf,jpgなど)を添付して下さい。
治療専門物理士の認定番号 
治療専門医学物理士認定済みで医学物理士名簿に未掲載の場合、あるいは治療専門医学物理士試験の合格者の場合は、申込フォームの認定番号に「0000」をご入力の上、認定証あるいは合格証の写し(pdf,jpgなど)を添付して下さい。
常勤として勤務する医学物理士認定者の氏名および認定番号10
姓 
名 

認定番号 
医学物理士認定済みで医学物理士名簿に未掲載の場合、あるいは物理士試験の合格者の場合は、申込フォームの認定番号に「0000」をご入力の上、認定証あるいは合格証の写し(pdf,jpgなど)を添付して下さい。
治療専門物理士の認定番号 
治療専門医学物理士認定済みで医学物理士名簿に未掲載の場合、あるいは治療専門医学物理士試験の合格者の場合は、申込フォームの認定番号に「0000」をご入力の上、認定証あるいは合格証の写し(pdf,jpgなど)を添付して下さい。
添付ファイル
6Mバイトまで複数ファイルを送るには
掲載希望者の氏名および認定番号が未掲載である場合は、認定証の写し(pdf,jpgなど)を添付して下さい。
医学物理士認定機構の物理士試験の合格者で未認定の場合は、合格証の写し(pdf,jpgなど)を添付して下さい。
備考

掲載内容の修正や削除をご希望の方は、備考欄に変更内容をご記載ください。
※異動に伴う掲載内容修正の場合は、異動前の所属施設もご記載ください。

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