入力内容保存/読込

当代島公民館 こんぺいとうひろば 申し込みフォーム

こんぺいとうひろば 受け付けフォームです。
フォーム送信後、konpeitou.urayasu@gmail.com より自動返信メールが送信されます。ドメイン指定等されている方は解除お願いいたします。
※新型肺炎の感染状況により中止となる場合があります。中止の際には、お申し込みいただいた方に直接ご連絡させていただきます。

定員を超えた場合、追ってご連絡させていただきます。


当日はお部屋に入室する前に検温させていただきます。

なお、新型肺炎感染拡大防止のため、参加当日の体調は無理のないようにご判断お願いいたします。

・2週間以内に発熱があった方
・流行地域での会食等に参加した方
・当日の体温が平熱よりも高い方
・その他風邪症状などある方

は参加をお控えいただくよう、ご理解ご協力のほどよろしくお願いいたします。
参加希望月必須
保護者様のお名前必須
お子様のお名前(ひらがな)必須
住まいの地区必須
月齢もしくは年齢(参加月の)
ひらがな必須

ご兄弟で参加の場合は参加する全員の名前と月齢をご記入ください。
例)たろう(2歳) ひろこ(3ヶ月) など
メールアドレス必須

確認用
電話番号必須
 -  - 
ご質問等ありましたらご記入ください