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※ 戸籍上ではなく『実際に生まれた日』をお教えください
※ 出生時間がご不明な場合、事前にお問い合わせください
ご希望のセッション日時
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（第三）
第三希望 西暦
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※ 10:00～20:00最終開始 不定休です
※ セッション時間は ６０分 です
当日ご利用になられる端末機器は？
必須
パソコン
タブレット
スマートフォン
心療治療の受診経験
必須
以前通院していました
現在通院中です
受診したことはありません
過去か現在通院中の方は病名をお教え下さい
（差し支えのない範囲で☆）
お支払い方法
必須
地方銀行
ゆうちょ銀行
ペイパル（カード払）
※ 恐れ入りますが振込手数料はお客さまご負担とさせていただきます
※ カード払のかたは、別途3.6%＋40円の手数料がかかります
お支払い予定日
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※ 誠に恐れ入りますがご入金順にご予約をお入れしております
メッセージ
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●簡単で構いませんので、できましたらお申込のご動機や理由についてお書きそえください♪
このＨＰをどちらでお知りになられましたか？
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こちらからの返信は２４時間以内に、また２２時以降のお申込については、翌日中に必ず返信させていただきます
もしも届かなかった場合はお手数ですが、直接メール(heals_★nifty.com）か、お電話（０５４５－６４－０３９３）までご連絡くださいませ
お申込、ありがとうございました
Hearts in Harmomy ケイ サトウ
【homepage】
https://suuhi3588.com/
【セッションページ】
https://suuhi3588.com/shukuyou.html
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