眼科スプリングキャンプ2020登録フォーム

参加申し込み締切:2020年1月31日(金)※応募期間を延長しました

問い合わせ先:日本眼科学会事務局 TEL 03-3295-2360

スプリングキャンプ当日の詳細については参加者に改めてご連絡いたします。
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確認用
※事務局からの連絡を今後メール(添付ファイルを含む)でさせていただきますので携帯メールアドレスは不可
※半角英数文字で入力してください。
初日の集合場所必須

初日の集合場所を選択してください。
※後日の変更希望は受け付けます。
2日目の解散場所必須

2日目の解散場所を選択してください。
※後日の変更希望は受け付けます。
グループセッション(懇親会二次会)での参加希望テーマについて必須

希望テーマを選択してください。
※テーマについてはタイトル・内容が変更になる場合がありますことをご了承ください。
同意事項必須

お申し込みに際して以下の事項に同意の上、お申し込みください。

イベント期間中に撮影された写真をイベント終了後にWEBサイトなどで使用すること。

入力いただいた住所やメールアドレスに今後、日本眼科学会から学会案内などを送らせていただくこと。
【注意事項】
宿泊は「オークラアカデミアパークホテル」にて2~4名様で1室の相部屋利用となります。参加者確定後、事務局にて部屋割りを行い、当日に部屋割り表をお配りいたしますので、あらかじめご了承ください。

なお、同じ大学・病院等であるなど、同室を希望される方がいらっしゃいましたら、同室希望の方にも同意を得た上で下記に希望者の大学・病院名、お名前をご記入ください。(申込状況、配室の関係上、必ずしもご希望に添えない場合がございますことをあらかじめご了承ください。
同室希望者の大学・病院名・お名前(お名前はフルネームで)

※お部屋は男女別で4名、3名、2名での利用となり、部屋タイプの配室は事務局側で決めさせていただきますが、ご本人以外で3名様までのお名前を記入してください。

同室希望者に加え、別の参加者も同室となる場合もございますこともあらかじめご了承ください。