1 情報入力
2 内容確認
3 完了
【申込フォーム】2025年05月18日（日）開催 in 佐賀・鳥栖
『 長年の病気と悩みを解き放す！「食術」と「自然のエネルギー」を同調し治癒を促すためのセミナー』
☆ 参加費　￥6,000円 (税込) ☆ (銀行振込のみ）　
お名前必須
 (例 山田花子)  
フリガナ必須
 (例 ヤマダハナコ)  
旧姓
 (例 田中花子)  
（セミナー中のヒーリングに出生時のお名前＝旧姓が必要となります）
性別必須
生年月日必須
 年  月  日 
(例 2017年5月26日)
住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

(海外在住の方は、〒000-0000　東京都と選択して、住所をご入力ください）
電話番号必須
 -  - 
メールアドレス必須

確認用
＊こちらのメールアドレスに自動返信メールが送信されます
＊メールが届かない場合があるので、受信拒否設定は解除するかまたは受信可能なアドレスをご登録ください。連絡が取れない場合はキャンセル扱いとなる可能性がありますのでご了承ください。
ご参加の際のお願い同意事項必須

このイベント関してはmRNAワクチン(レプリコン)の接種者のご参加を御遠慮いただきます。 昨年秋より開始されましたmRNAワクチン(レプリコン)は、接種された人が自分の体の中でスパイクタンパクが自己増殖して永久に作られるようになり、そばにいる相手に移してしまうというシェーディングの可能性もございます。 イベントを安全に行いご参加いただいている皆様の健康を守るために、接種していないことをご同意の上ご参加いただくようにお願いしております。 何卒、ご理解・ご同意の上ご参加いただけますようよろしくお願いいたします。
以下の個人情報の取扱いについてご同意ください必須

1. 申込みは決済の完了をもって確定となります。
2. メールアドレス受信設定を必ずご確認ください。ご登録いただいたメールアドレスにメールが届かないことがございます。連絡がつかない場合はお待ちのお客様を優先にご案内させていただきますのでご注意ください。
3. 必ずお申込み頂いたご本人がご参加ください。
4. セミナー内容の録音、録画、撮影、また第三者への漏洩、公開など一切禁止されています。
5. 返金は一切受け付けておりません。ご注意してお申込ください。
6. セミナー中の事故・怪我・急病も自己責任にてお願い致します。
7. セミナー中のヒーリングは医療行為ではありません。効果の現れ方も時間も感じ方も個人差があること、治る保証をするものではないことをご理解の上ご自身の判断でお申込みください。
備考欄（小林健先生へのメッセージやセミナーへのご質問、今回のセミナーで話して欲しい内容などご自由にお書きください）

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須

DigiCert Secured Site Seal