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医療用N95/KN95マスク（NIOSH /EUA認証済み）申し込みフォーム

申し込み期間：2020年8月7日(金）～2020年9月11日（金）18：00　受付終了
＊申込期間終了後のキャンセルは受け付けかねますので、ご注意ください。
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商品名
単価
注文数
小計
医療用N95/KN95マスク（40枚/口）
11,000円
口
円
送料
1,350円
式
円
お支払方法：[支払手数料]
円
[消費税10%(外税)]
円
[合計]
円
（送料記入例）
１０口　１式として記入ください＊端数切り上げ
　１口〜１０口　送料　１式
１１口〜２０口　送料　２式
２１口〜３０口　送料　３式
寄贈希望

購入商品を医療機関に寄贈希望で、寄贈先は実行委員会に委任いただける場合、チェックをつけて下さい。責任をもって確実に必要な方へ寄贈手配させていただきます。
お届け情報をご記入ください（申込者と同じ場合、お届け先情報の記入は不要です。）
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※ 希望送付先は国内に限らせていただきますが、海外送付ご希望の場合には別途プロジェクト委員会にご相談ください。
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領収書

ペーパレス化を推進するため、基本的には電子領収書の発行にてご対応させていただきます。領収書原本送付をご希望の場合は、別途下記メール宛にその旨と領収書の送付先をご連絡ください。yoneyamajointpj@gmail.com
領収書の宛名をご記入ください（申込者と同じ場合、記入は不要です。）
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プロジェクト実行委員会・クラブに向けてのコメントも大歓迎です。
本プロジェクトの申込期間終了後のキャンセルは受け付けかねますので、ご了承ください。