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医療用N95/KN95マスク(NIOSH /EUA認証済み)申し込みフォーム
申し込み期間:2020年8月7日(金)~2020年9月11日(金)18:00 受付終了
*申込期間終了後のキャンセルは受け付けかねますので、ご注意ください。
申込者情報
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お名前 フリガナ
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1 ロータリアン
2 ロータリアン家族
3 ロータリアンからのご紹介
ロータリー地区
第
地区
カテゴリーを1 ロータリアンを選択した場合、ご記入ください。例:第2750地区
クラブ名
クラブ
カテゴリー1ロータリアンを選択した場合、ご記入ください。例:米山友愛クラブ
ご紹介いただいたロータリアンのお名前
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カテゴリー3 ロータリアンのご紹介を選択した場合、ご記入ください。
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申し込みしたい商品を選んでください。
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商品名
単価
注文数
小計
医療用N95/KN95マスク(40枚/口)
11,000円
口
円
送料
1,350円
式
円
お支払方法:
銀行振込み
[支払手数料]
円
[消費税10%(外税)]
円
[合計]
円
(送料記入例)
10口 1式として記入ください*端数切り上げ
1口〜10口 送料 1式
11口〜20口 送料 2式
21口〜30口 送料 3式
寄贈希望
希望する
購入商品を医療機関に寄贈希望で、寄贈先は実行委員会に委任いただける場合、チェックをつけて下さい。責任をもって確実に必要な方へ寄贈手配させていただきます。
お届け情報をご記入ください(申込者と同じ場合、お届け先情報の記入は不要です。)
申込者と
必須
同じ
異なる
お届け先会社(団体)名
お名前
姓
名
お名前 フリガナ
姓
名
※ 希望送付先は国内に限らせていただきますが、海外送付ご希望の場合には別途プロジェクト委員会にご相談ください。
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電話番号
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確認用
領収書
希望する
ペーパレス化を推進するため、基本的には電子領収書の発行にてご対応させていただきます。領収書原本送付をご希望の場合は、別途下記メール宛にその旨と領収書の送付先をご連絡ください。yoneyamajointpj@gmail.com
領収書の宛名をご記入ください(申込者と同じ場合、記入は不要です。)
申込者と
必須
同じ
異なる
会社(団体)名
お名前
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名
ご要望・コメント
その他ご要望・コメント
プロジェクト実行委員会・クラブに向けてのコメントも大歓迎です。
本プロジェクトの申込期間終了後のキャンセルは受け付けかねますので、ご了承ください。
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