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児童情報登録
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保護者氏名
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保護者生年月日
必須
西暦
年
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日
保護者の生年月日です。西暦1996年1月1日など
児童（基本情報）
児童氏名
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姓
名
児童氏名ふりがな
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姓
名
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児童愛称
児童性別
必須
男性
女性
児童生年月日
必須
西暦
年
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月
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日
児童所属
必須
自宅養育
保育所
幼稚園・認定こども園
小学校（学童保育無し）
小学校（学童保育有り）
中学校
その他
児童所属その他の場合
かかりつけ医
健康・発育・発達状況
発達の遅れ・障がい有無
必須
無し
有り
発達の遅れ・障がい詳細
出生時体重（グラム）
グラム
例）3000（3000gの場合。単位は入力不要）
今の体重（ｋｇ）
kg
例）15（15kgの場合。単位は入力不要）
血液型
A型
B型
O型
AB型
不明の場合は未選択で可
平熱（℃）
35℃～35.4℃
35.5℃～35.9℃
36℃～36.4℃
36.5℃～36.9℃
37℃～37.4℃
37.5℃～37.9℃
38℃～38.4℃
38.5℃～38.9℃
39℃～39.4℃
39.5℃～39.9℃
40℃～40.9℃
41℃～
首のすわり
首が座っている
首が座っていない
おすわり
おすわりしている
おすわりしていない
ひとり歩き
ひとり歩きしている
ひとり歩きしていない
人見知り
人見知りする
人見知りはない
少し人見知りする
発語・会話
喃語（あーあーなど）
一語文
二語文
三語文
会話出来る
よく話すか
自分からよく話す
普通
あまり話さない
言葉で自分の意志を伝えるか
よく出来る
普通
あまり出来ない
相手の話しを理解するか
よく出来る
普通
あまり出来ない
着替え
自分で出来る
手伝いが必要
出来ない
洗面
自分で出来る
手伝いが必要
出来ない
入浴
自分で出来る
手伝いが必要
出来ない
アレルギー・生まれつきの病気・慢性疾患・既往歴
アレルギー有無
必須
有り
無し
アレルギー内容
除去中食物
卵
乳
小麦
そば
落花生
えび
かに
オレンジ
りんご
キウイ
バナナ
もも
くるみ
大豆
まつたけ
やまいも
牛肉
鶏肉
豚肉
あわび
いか
いくら
さけ
ゼラチン
ごま
ｶｼｭｰﾅｯﾂ
アーモンド
ピスタチオ
マカデミアナッツ
さば
複数選択可
その他除去中食物
例）ゴマ
慢性疾患・体質など
必須
無し
喘息
アトピー
てんかん
泣き入りひきつけ
B型肝炎
脱臼の癖
嘔吐しやすい
複数選択可。該当するもの全てをチェック
うまれつきの病気・慢性疾患その他
喘息発作時の程度
軽度
中等度
重度
喘息がある場合は必ず記入してください
ぜんそく等の治療
薬・吸入 毎日
薬・吸入 発作時
薬・吸入 無
薬のみ 毎日
薬のみ 発作時
吸入のみ 毎日
吸入のみ 発作時
複数選択可
喘息発作時の観察ポイント、対処等備考
既往歴
入院歴
例）×歳 肺炎
熱性痙攣既往歴
既往無し
1回
2回以上
NGペット
常用薬（ある場合のみ）
昼寝・睡眠
普段の起床時刻
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時
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分
普段の就寝時刻
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時
00
10
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30
40
50
分
昼寝するか
する
しない
ときどきする
昼寝のタイミング
だいたい時間帯が決まっている
昼食後
ミルクの後
その他
昼寝する、ときどきするを選んだ場合選択
昼寝開始時刻
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時
00
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40
50
分
昼寝のタイミングで、だいたい時間が決まっているを選択した場合入力
昼寝終了時刻
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時
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30
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50
分
昼寝のタイミングで、だいたい時間が決まっているを選択した場合入力
昼食後の昼寝時間
1時間
2時間
3時間
4時間
5時間
昼寝のタイミングで昼食後を選択した場合は入力してください
ミルク後何時間くらい
1時間
2時間
3時間
4時間
5時間
昼寝のタイミングでミルクの後を選択した場合は入力してください
昼寝時間その他の場合
昼寝のタイミングでその他を選択した場合に入力してください
好きな寝方
添い寝
一人寝
抱っこ
仰向け
うつぶせ
横向き
その他
好きな寝方その他の場合
食事
食事内容
母乳
ミルク
混合
離乳食前期
離乳食中期
離乳食後期
離乳食完了期
普通食
アレルギー食
複数選択可
食事の仕方
食べさせてもらう
介助必要
自分で食べる
手づかみ
スプンフォーク
お箸
好きな食べ物
嫌いな食べ物
普段の朝食時刻
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時
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分
普段の朝食内容
普段の昼食時刻
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時
00
10
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30
40
50
分
普段の昼食内容
普段の夕食時刻
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01
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時
00
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50
分
普段の夕食内容
食事の時の飲み物
普段の間食時刻１回目
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時
00
10
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30
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分
普段の間食時刻２回目
00
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時
00
10
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50
分
普段の間食時刻３回目
00
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時
00
10
20
30
40
50
分
普段の間食内容
間食の時の飲み物
ミルク１回量
10ml
20ml
30ml
40ml
50ml
60ml
70ml
80ml
90ml
100ml
110ml
120ml
130ml
140ml
150ml
160ml
170ml
180ml
190ml
200ml
210ml
220ml
230ml
240ml
250ml
ミルク頻度またはタイミング
1時間おき
2時間おき
3時間おき
4時間おき
5時間おき
朝食時
昼食時
夕食時
排泄
オムツ・パンツ
一日中
寝るときだけ
トイレトレーニング中
パンツ
排泄を知らせるか
言葉で知らせる
動作で知らせる
知らせない
オシッコの声掛け
必須
必要
しなくてよい
オシッコの仕方
手伝ってもらう
ひとりでする
オシッコ回数／日
3～5回／日
6,7回／日
8～10回／日
11～15回／日
16～20回／日
21～30回／日
ウンチの仕方
手伝ってもらう
ひとりでする
ウンチ回数
1回／日
2～3回／日
4～5回／日
6～7回／日
8～10回／日
11～15回／日
15回以上／日
2日で1回
3日で1回
4日で1回
5日で1回
1週間以上で1回
遊び・勉強など（好きなもの、苦手なもの）、習い事、友達との過ごし方など
好きな遊び
送迎がありそうな場合の確認事項
手をつないで歩けるか
歩ける
すぐ手を離して動き回る
少し手を離したがる
手つなぎ注意事項
乗り物酔いするか
する
少しする
しない
その他配慮事項など
性格・くせ・怖がるもの等
配慮して欲しいこと、睡眠・食事・排泄その他備考
メールアドレス
必須
確認用
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