入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
なんこく生活総合相談会~今夜はあんしんしナイト~2021年3月10日(水)18:30~21:00
※新型コロナウィルス感染拡大予防のため、状況により中止になる可能性があります。
※相談当日は、必ずマスクの着用をお願いいたします。
●生活に関する様々なことを専門の機関に相談できます。
●相談無料・秘密厳守
●相談の事前予約を受け付けています。
●受付期間…R3年2月8日(月)~3月9日(火)まで
南国市社会福祉協議会 あんしん生活サポートセンター(直通:088-803-4122)
メールでの事前予約は、以下のメールフォームについて必要事項をご記入下さい。
※予約手続きが完了すると同時に、ご登録頂いたアドレスに宛てて、メールが自動送信されます(仮受付)。その後、担当者より予約内容の確認連絡があります。その連絡をもって予約受付完了となります。
フリガナ
姓
名
お名前
必須
姓
名
性別
男性
女性
その他
年代
必須
10代
20代
30代
40代
50代
60代
70歳以上
※高知県南国市在住の方のみ対象※
住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
高知県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
-
-
メールアドレス
必須
確認用
ご相談内容
必須
ご相談されたい内容や配慮を希望されることを、具体的に記入して下さい。
ご相談されたい内容に☑をおつけ下さい。※複数選択可
必須
病気や健康、障害のこと
住まいについて
収入・生活費のこと
家賃やローンの支払いのこと
税金や公共料金の支払いについて
借金について
仕事探し、就職について
仕事上の不安やトラブル
地域との関係について
家族との関係について
子育てのこと
介護のこと
ひきこもり・不登校
DV・虐待
食べるものがない
その他
内容確認画面へ
このフォームは「フォームズ」で作成されました。