入力内容保存／読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日：
男性入会登録FORM
【ご注意ください】自動的に迷惑メールやゴミ箱に振り分けられてしまう可能性がございます。
自動返信メールが届かない場合はドメインアドレスからのメールを受信できるように設定をお願い致します
お名前
必須
登録ニックネーム
必須
年齢
必須
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81以上
身長
必須
150以下
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196以上
体型
必須
スリム
ややスリム
普通
少しぽちゃ
ぽちゃ
がっちり
肥満体型
婚姻状況
必須
独身
既婚
独身婚姻歴あり
居住地
必須
北海道
青森
岩手
宮城
秋田
山形
福島
茨城
栃木
群馬
埼玉
千葉
東京
神奈川
新潟
富山
石川
福井
山梨
長野
岐阜
静岡
愛知
三重
滋賀
京都
大阪
兵庫
奈良
和歌山
鳥取
島根
岡山
広島
山口
徳島
香川
愛媛
高知
福岡
佐賀
長崎
熊本
大分
宮崎
鹿児島
沖縄
市町村
職業
必須
年収
必須
電話番号
必須
-
-
メールアドレス
必須
確認用
LINE ID
自己PR
必須
飲酒
必須
飲まない
時々飲む
飲む
喫煙
必須
吸わない
時々吸う
吸う
希望コース
必須
ブラック
ダイヤモンド
プレミアム
トライアル
その他
お支払い方法
必須
クレジットカード決済
銀行振込
希望するタイプ（非公開）
プロフィール画像添付
必須
10Mバイトまで
複数ファイルを送るには
※プロフィール画像は女性会員には公開されません。当クラブが確認する為のものです。
プロフィール画像２枚目
10Mバイトまで
複数ファイルを送るには
プロフィール画像３枚目
10Mバイトまで
複数ファイルを送るには
紹介ID
利用規約ボタン
必須
利用規約に同意する
送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
必須
同意する
個人情報の取扱いについて
内容確認画面へ