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【中目黒校/一般生/小学1～4年生】
2020ウィンタースクール申込み

【中目黒校/一般生/小学1～4年生　2020ウィンタースクールお申し込み】
※ご兄弟・ご姉妹でお申し込みの場合は、お手数ですがお一人分ずつお申し込みください。
参加されるお子さまのお名前必須
姓 
名 
ローマ字表記
（お子さまお名前）必須
Last name(姓) 
First name(名) 

※名札に記載します。
お子さまの生年月日必須
西暦  年  月  日 
学年必須
お子さまの性別必須
お子さまの英語の経験・レベル必須
通学中の小学校名必須

例）東京小学校
保護者様のお名前必須
姓 
名 
ご住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
 -  - 
メールアドレス必須

確認用
緊急連絡先必須
姓 
名 

電話番号  -  - 
シーズンスクールへのご参加経験必須
過去に当校のシーズンスクール
(スプリングスクール、サマースクール、ウィンタースクール) に参加したことがありますか？
ご兄弟姉妹のウィンタースクールご参加について必須
本ウィンタースクールに、ご兄弟姉妹でのお申し込みがありますか？

<はいとお答えの方>
参加される 兄弟姉妹のお名前を記載してください

お名前  
お子様のご帰宅について必須
未就学のお子様は、保護者様のお迎えが必須となります。
参加希望日必須

＊お預かりサービス(オプション）料金は、参加費とは別に、ウィンタースクールご参加後の請求となります。
預かり終了（1/6夕） 
預かり終了（1/7夕） 
食品アレルギーをお持ちですか？必須

〈はいとお答えの方〉対象となる食品・症状およびその重度について詳しく記入して下さい

中目黒校では、アレルギー除去食のご用意がございません。
対応が必要な場合は、お弁当をご持参下さい。
＊教材費(ランチ代込み）の返金は致しかねます。
既往症（上記以外のアレルギー、ぜんそく、発作、慢性疾患など）がありますか？必須

<<はいとお答えの方は、以下に詳しくご記入ください>>
日常的に使用している医薬品類はありますか？ある場合、医薬品名、服用手順、注意事項等詳しく記入して下さい。

スクールに参加する上でなにか制限があったり、誰かの手助けが必要になることがありますか？

その他、症状、対処法、注意事項等で補足がございましたらご記入下さい。

かかりつけの医院名 
※ある場合のみ
医院の電話番号  -  - 
スクール実施中の緊急対応に関する同意必須
万一の病気、怪我が発生し、保護者又は緊急連絡先に連絡が取れない場合は、スタッフの判断で、最寄りの医療機関にお連れする等、最適な対処を致します。
「ウィンタースクール参加申込案内」に記載されている内容に同意する必須
「ウィンタースクール参加申込案内」（中目黒キンダーガーテン・アフタースクール）
https://drive.google.com/file/d/1o7iOrH6ZBvYf1zmqNEbn1YEgjRKI7A6X/view?usp=sharing
に記載されている内容に同意される場合のみお申し込みください。
*「お申込方法」「ご入金手続き」「キャンセル」「アレルギー」等に関するご案内が記載されています。
個人情報保護方針に同意する必須
プライバシーポリシー
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