一斉ワーク
無償コースお申し込みフォーム

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
*このフォームはヒーリング無償コース【無条件の愛のヒーリング】のお申し込みフォームです。
有償コースとは内容が異なり、イベントテーマの内容は含まれません。
有償でのワークをご希望の方は下記フォームをご利用ください。
https://ws.formzu.net/dist/S30913056/
お名前必須
姓 
名 

*戸籍上の本名を正確にご記入ください。
*旧字、特殊漢字も使用出来ます。
*スマホ、PCでも変換出来ない漢字は普段使用されている表記で結構です。
ふりがな必須
生年月日必須
西暦  年  月  日 
お住まい必須
都道府県
市区町村
町名番地等

*町名まで必須
*番地は書かないでください。
*海外の方は「東京都」を選択し、国名以下を読みを含めて記載してください。
【代理申込の方必須】
代表者(お申込者)のお名前
*未成年者への施術は必ず保護者の方がその責任においてお申込ください。
メールアドレス必須
*info@breath-of-love.comからご連絡を差し上げます。
フォーム送信前にPCとURL付きメールを受け取れるよう必ず設定をご確認ください。
*Rメール(楽天モバイル)・hotmail不可、携帯アドレスも避けてください。


確認用
確認事項必須
*必ずイベント案内とワーク案内及びご利用規約をご確認ください。
https://breath-of-love.com/campaign/
https://breath-of-love.com/course/unconditionallove/
https://breath-of-love.com/agreement/

*精神疾患で通院中、投薬中の方からのお申込はお断りしております。
現在治療中でなくても、過去に精神疾患の診断を受けたことのある方、幻覚、幻聴等の自覚症状のある方のお申込もお受け出来ません。

*発達障害で服薬中の方は、必ず先にコンサルテーションをお受けください。

*完全遠隔セッションには開始・終了のご連絡、質問対応等が含まれておりません。
ご納得いただけない場合はお申込をご遠慮ください。

お申込送信時点でこれらのすべてを確認・同意したものと判断させていただきます。