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フォームへのご記入前に 《 ご予約・お問い合わせに関するお知らせ 》 を必ずお読みください。

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ご予約・お申し込みの方は、チェック項目空欄のご記入に合わせて、メッセージ欄に下記の必要事項をご記入ください。

セッションを希望する理由・相談内容・既往歴など、あらかじめ何か伝えておきたいこと等ございましたら、ご自由にご記入ください。

なぜセッションを受けたいのか?どのような変化を自分に起こしたいのか?
・・・など、簡単で結構です。

なお、現在通院中ではなくても心身の不調の続いている方は、できるだけその詳細をお知らせください。

その他、伝えておきたいことがございましたら、ご自由にご記入ください。

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ご相談内容を第三者に口外したり、ご本人の承諾なくブログ・Facebook上に公開したりすることは一切いたしません。
また、個人情報(名前・住所・電話番号・メールアドレス等)を第三者に公開したり、使用させたりすることも一切いたしません。

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