入力内容保存/読込

出張実演と体験試乗のお申込みフォーム

電動カート、セニアカーの出張実演・体験試乗をご希望の方は、下記のフォーム内に必要事項をご記入のうえ、送信ボタンをクリックしてください。

お電話にてご希望の訪問日時を確認後、あなたのもとへおうかがいします。

※なお、本フォームからうまく送信できない場合には、support@cocoro-odoru.jpにメールを頂くか、お電話(048-964-2665)にてご連絡いただいても結構です。
お名前必須
姓 
名 
メールアドレス必須
電話番号必須
 -  - 
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
連絡可能な時間帯必須

試乗車をお持ちするにあたり、事前にお電話にてご希望の訪問日時をおうかがいしますので、必ず連絡可能なお時間をご記入ください。

記入例:平日の15:00以降・・・など
今回のお申し込み者はご利用者様ですか?必須
介護認定は受けられていますか?必須
ご質問などがあればご記入ください