入力内容保存/読込

新宿店予約フォーム

お名前必須
お電話番号
 -  - 
メールアドレス必須

確認用
今のあなたの症状をお書きください。(できるだけ具体的に)必須

いつから、どのあたりに、どのような痛み・症状があるのか。具体的に書いてあればあるほど、治療の精度が上がります。
例)朝起きる時に、ベッドに腰をかけて立とうと腰をかがめた瞬間、右のお尻から膝の裏のあたりまで電気が走るようなビリビリする痛みが走る。歩き出すと、徐々に消えて日中は何も気にならない。
今までの治療歴を教えてください。

今までどのような病気や怪我をしたことがあるかを教えてください。
例)12歳の時に、盲腸を手術した
今の服薬、投薬、治療の方針などあれば教えてください。

医師と決めた投薬の時期や、治療の流れなどあれば全てこちらにお書きください。
なぜ、整体院なごみで治療したいと思ったのですか?必須
ご希望の日時(第1候補)必須
西暦  年  月  日  時 
ご希望の日時(第2候補)必須
西暦  年  月  日  時 
ご希望の日時(第3候補)必須
西暦  年  月  日  時