【東京医療保健大学】学寮申込フォーム
●希望寮について
入寮希望先
必須
なでしこ寮・和敬寮
なのはな寮
※空いている部屋より随時ご案内となります。
(なでしこ寮・和敬寮の場合)部屋タイプの希望
必須
Aタイプ(10~13㎡)
Bタイプ(16㎡)
※満室となった場合は、代替物件のご案内となります。
(なのはな寮の場合)部屋タイプの希望
必須
Aタイプ(18㎡)
Bタイプ(24㎡)
※満室となった場合は、代替物件のご案内となります。
●入寮希望者(ご本人)について
お名前
必須
姓
名
フリガナ
必須
セイ
メイ
住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
メールアドレス
必須
確認用
生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
電話番号(携帯)
必須
-
-
現在の学校名または最終卒業学校
必須
受験番号または学籍番号
必須
学部・学科
必須
入試形態
必須
AO
推薦
一般
共通テスト
その他
●保護者様について
お名前
必須
姓
名
フリガナ
必須
セイ
メイ
ご本人との続柄
必須
父
母
祖父
祖母
その他
住所
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
ご本人と居住地が異なる場合はご入力ください。
電話番号(携帯)
必須
-
-
通信欄
ご質問等がありましたらこちらにご入力ください。
内容確認画面へ