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被害状況報告書
原則として危機情報の連絡は，本フォーム(被害状況報告書)を使用すること。
(注)緊急の場合，最初に電話連絡(
076-264-5111
)をしてください。
被害状況報告書
必須
第１報
第２報
第３報
第４報
報告日時
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平成
昭和
大正
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58
59
分
部局等名
必須
報告者氏名
必須
連絡先
必須
-
-
メールアドレス
必須
確認用
1 事故等の種類
必須
地震
火災
風水害
盗難
破損
犯罪
交通事故
事故災害
その他
その他の場合は次のボックスに入力してください。
その他の場合
２ 事故等発生日時
必須
令和
平成
昭和
大正
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分
３ 事故等発生場所
必須
４ 人的被害の有無
教職員/学生/その他
必須
有
無
確認中
有の場合
教職員/学生/その他 それぞれの人数を報告してください。
５ 物的被害の有無
必須
有
無
確認中
有の場合
被害があった対象物を入力してください。
６ 事故等の内容
必須
７ 事故等の原因
必須
８ その他
内容確認画面へ
1月
2月
3月
4月
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