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第14回北総救命会MCLS標準コース【受講者用応募フォーム】

名 称:第14回北総救命会MCLS標準コース
日 時:平成31年3月17日(日)8:30~18:00
場 所:日本医科大学千葉北総病院 災害研修センター
    千葉県印西市鎌苅1715
応募締め切り:平成31年1月18日(金)17:00まで
       ※応募状況により繰り上げあり
受講費:北総救命会 会員  8000円
         非会員 12000円
担当者:我孫子市消防本部 栗崎 貴彦
    電話 090-2477-6385
    mail gagagakuri@yahoo.co.jp
※なお、日本医科大学千葉北総病院にはくれぐれも直接連絡しないようお願い致します。
氏名必須

記入例:北総 太郎
姓と名の間に全角スペースを入れて下さい。
氏名(フリガナ)必須

記入例:ホクソウ タロウ
姓と名の間に全角スペースを入れ、全角カタカナで入力して下さい。
氏名(ローマ字)必須

記入例:HOKUSOU TAROU(半角大文字)
姓と名の間に半角スペースを入れて下さい。
生年月日(西暦)必須

記入例:1987年3月14日⇒1987/03/14
半角数字で記入して下さい。
所属都道府県必須

記入例:千葉県
所属郵便番号必須

記入例:270-1166
半角数字で入力して下さい。
所属住所必須

記入例:千葉県我孫子市我孫子○○○-□□
所属名必須

記入例:○○市(局)消防本部、△△病院
勤務先必須

記入例:○○消防署、△△分署(出張所)、ICU、救命センター、病棟等
勤務先での役職

例:指揮隊長、救急隊長、師長、主任等
所属電話番号必須

記入例:04-7184-8673
半角で入力して下さい。
自宅郵便番号必須

例 270-1166
自宅住所必須

例 県名から入力してください。
自宅電話番号必須

携帯電話も可です。
携帯電話番号必須

半角で入力して下さい。
※直接連絡が取れる番号でお願いします。
Eメールアドレス(PC用)必須

確認用
入力していただいたアドレス宛に、登録後確認のメールが届きます。
携帯電話アドレスは不可です。
資格必須

該当する資格を選択して下さい。
資格(その他)

資格でその他を選択した方は、記入が必須になります。
保有インストラクター資格

保有しているインストラクター資格を選択して下さい。
保有インストラクター資格(その他)

その他を選択した方のみ記入して下さい。
成人教育コース受講履歴

例:JPTEC、ICLS、ITLS、BLS、ACLS等
緊急連絡先必須

必ず連絡の取れる番号を記入して下さい。携帯電話等。
北総救命会会員必須
メーリングリスト必須

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備考

ご不明な点等ありましたら、記入をお願いします。