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当院では多くの方に『選ばれる・喜ばれる美容』を目指しています。
いろんなコースの中から個人個人にあったプランの提供をお約束します。
また無理な勧誘などは一切ありませんので安心して体験してください。
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職業
必須
会社員デスクワーク
会社員立ち仕事
会社員外回り
会社員その他
公務員
自営業
主婦
無職
学生
バイト・パート
(必須項目)当院に来院する“きっかけ”になったものに一つだけ○をつけて下さい。
必須
クチコミサイトのエキテン
facebook・Instagramの投稿
当院の動画を見た
インターネットで検索・広告を見た
新聞折込み
チラシ
コミュニティ新聞記事
路上看板
友達からの紹介
口コミ
ダイエットの経験はございますか?
ダイエット経験あります
ダイエット経験ありません
あなたが今までにやってきたことを教えてください。(複数回答可)
エステ・リンパマッサージ
矯正下着
ウォーキング
ジョギング
ジム通い
サプリメント
食事制限
置き換え
ネット通販
耳つぼ
その他
現在の身長を教えてください
現在の体重を教えてください
人生最大の体重を教えてください
目標体重を教えてください
一番やせていた時の体重を教えてください
今現在服用しているお薬等がありましたらすべてお記入ください。
太った原因は?複数回答可
食べ過ぎ
出産後
間食が多い
体質の変化
お酒を飲むから
運動不足
甘いものが多い
更年期
病気・手術
ストレス
今あなたが痩せれない理由は何が原因だと思いますか?
1人だと続かない
食事のコントロールができない
いつもリバウンドしてしまう
運動が苦手
誘惑に負ける
代謝が落ちた気がする
ストレスを感じている
産後の骨盤のずれ
その他
過去に病気、手術などはの経験が当た方はご記入ください。
なぜ痩せたいのか?複数回答可
健康面
ファッション(服)の為
他人の目
行事(結婚式・入園式・卒業式)
自分の為
見返す為
その他
バンソウコウや湿布などで皮膚がかぶれたことはありますか?
ある
ない
わからない
妊娠していますか?
必須
現在妊娠している
していない
妊娠の可能性がある
一年以内に妊娠を希望する
もし自分で目標体重まで落とすとしたら、どのくらいのかかると思いますか?
必須
3ヶ月で十分
6か月前後
1年くらいかかるかも
1年以上だと思う
自分だけでは無理
目標体重まで体重が落ちるなら自分の人生にとってそれはどのくらいの価値がありますか?
必須
9万以下
15万くらいの価値
30万くらいの価値
50万以上の価値
お金以上の価値
理想の体型になるためだったら、仮に毎月どのくらいの金額なら頑張れそうですか?
必須
1万円以下
2万円まで
3万円まで
5万円以上
10万円以上
結果が出るのであればいくらでも
※1万以下の方は、どちらのコースにも対応する事が出来ませんので体験のみとなります。
下記の禁忌事項に関して当てはまる事項がありましたら、スタッフまでご相談ください。
ペースメーカー 心電計等を装着している方 感染疾患 急性疾患の方
心疾患の方(心筋梗塞・狭心症・不整脈
婦人科系の疾患の方
整形されている方
アレルギー・アトピー等で皮膚に炎症がある方 糖尿病を治療中の方
神経疾患の方
膠原症、免疫病をお持ちの方
現在、通院している方
一年以内に入院、手術経験のある方
血圧に異常のある方(お薬を服用されている方)体調がすぐれない方(風邪・熱のある方)
生理中の方
妊娠中の方
持病をお持ちの方
※上記の内容に関して、ご相談なくお手入れを受けた後、身体に異常があった場合は、責任を負いかねます。
その他トレーナーに伝えたいことなどあればお記入ください。
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