入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
未保存
〔戸田直子〕モビバン購入申し込みフォーム
お名前
必須
住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
必須
-
-
メールアドレス
必須
確認用
注文したい商品を選んでください。
代金には、送料580円と消費税10%を含みます。
ストレッチと筋トレの両方に使いやすいのはパープルです。初めてご購入の方におすすめです。
ストレッチ効果が高いのはオレンジです。体力の低下が気になる高齢者の方はこちらがおすすめです。
レッドは運動習慣のある方向け。
イエローはアスリート並みの方向けです。
グリーンはお取り寄せになります。柔らかく力を入れずに使えるので高齢者や腱板筋トレーニングに適しています。
必須
商品名
単価
注文数
小計
モビバンイエロー(2.0kg)【きつめ】
3,330円
個
残り:1個
円
モビバンレッド(1.8kg)【ややきつめ】
3,330円
個
残り:3個
円
モビバンパープル(1.6kg)【普通】
3,330円
個
残り:4個
円
モビバンオレンジ(1.4kg)【少し柔らかめ】
3,330円
在庫なし
円
モビバングリーン(1.2kg)【柔らかい】
3,330円
個
残り:2個
円
[合計]
円
お支払いは銀行振り込みでお願いします
銀行振り込みを了承しました。
こちらからメッセージをお送りください。
メッセージ
このフォームを送信していただきますと、返信メールが届きます。
振り込み先はそちらに記載しております。お振り込みが確認でき次第発送させていただきますので、返信メールのご確認をお願いいたします。
万が一、メールが届かない場合はお手数ですがpttoda.2567@gmail.comまでお知らせください。
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。