入力内容保存/読込

介護福祉士実務者研修お申し込みフォーム

1 必要事項の入力
2 内容確認
3 送信
校舎必須
横浜校 受講希望コース
池袋校 受講希望コース必須

※受講の開始は介護過程Ⅲまたは医療的ケアのどちらからでも開始が可能です。
※複数のコースを組み合わせながら受講可能ですが、その際はお手数ですがご一報ください。
大宮校 受講希望コース
熊谷校 受講希望コース
高崎校 受講希望コース必須
受講申込者のお名前必須
姓 
名 
フリガナ必須
姓 
名 
性別
生年月日必須
  年  月  日 
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
自宅または勤務先の電話番号
 -  - 
携帯電話必須
 -  - 
ご記載いただいた内容について確認させていただくことがございますので、連絡の取りやすい電話番号をご記載ください。
メールアドレス必須
保有資格必須
保有資格によって受講料が異なります。


記入例)介護職員初任者研修と喀痰吸引等研修
介護福祉士国家試験 受験有無の確認必須
いずれかを選択してください。
受験年月必須
受験しない理由
よろしければ、受験しない理由を教えてください。
例)実務経験が足りない、仕事が忙しい、介護福祉士の取得までは考えていないから

現時点で決めていない理由
よろしければ、現時点で受験を決めていない理由を教えてください。
例)仕事が忙しい、親の介護があってどうなるか分からないから

ご職業


その他を選択された方はご記入ください。
お支払い方法必須

※銀行引落の場合、校舎へお越しいただき、口座登録する必要があります。
※振込用紙の場合、別途発行手数料がかかります。
お支払い方法で「請求書」を選択された方は、請求書に記載する宛名をご記入ください。
教育訓練給付制度

※教育訓練給付制度の利用に当たっては受給資格に条件があります。詳しくは各校舎までお問合わせください。
オリエンテーション日程(第1希望)必須
 月  日  時  分 
個別のオリエンテーションを行います。教材等はその際にお渡しいたします。
土日、祝日も行っておりますのでご希望される日程をご記入ください。
現時点で決められない場合は、仮入力をしていただき、その旨をご要望・ご質問欄にご記載ください。
オリエンテーション日程(第2希望)
 月  日  時  分 
オリエンテーション日程(第3希望)
 月  日  時  分 
その他 ご要望・ご質問等がございましたらご記入ください。