こうち静脈ケアクリニック　下肢静脈瘤オンライン　再診問診表

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オンライン診療をご希望の方は以下のご質問にお答えください。多くて大変だと思いますが、診療を円滑にするためにご協力お願いします。

前回の診察/治療を受けられた日時はいつでしたか？

年月日
分からないかたは入力せずに先にお進みください

受けられた治療法はどれですか？

右足に皮膚病のあるかたにお尋ねします。

あてはまるものをすべてチェックしてください。
現在の状態についてお答ください

左足に皮膚病のあるかたにお尋ねします。

あてはまるものをすべてチェックしてください。
現在の状態についてお答ください

現在どちらの足の症状がより重症ですか。

右　

左　

両方同じ

症状はない

たくさんの質問にお答えいただきまして、どうもありがとうございました。
撮影可能な方は、静脈瘤のわかるお写真を添付していただけますと、診察する際、より円滑にお話できると思いますのでよろしくお願いします。　

そのほかにお困りの点がある方はご記入をお願いします。

ご質問、ご相談がございましたらお気軽にご相談ください。

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