入力内容保存／読込

【氏神さま結び】申込フォーム

この度は巡禮記先達がお届けする【氏神さま結び】にご興味をいただきまして誠にありがとうございます。
簡単なインタビューで、あなたに一番近い神様とのリレーションをお届けします。
また、氏神さまがわからない方もお申込みいただけるようになっております。氏神さま探しに関しましては別料金等は発生いたしませんのでご安心くださいませ。
お名前必須
ご本名、または経営する会社の氏神さま結びを希望される場合は社名、屋号、役職、氏名を教えてください。

法人の場合
株式会社●〇　代表取締役　氏神太郎
のような書き方がいいです
フリガナ必須
生年月日必須

19XX/XX/XX 形式でお願いします
ご職業やなりわいを、なるべく詳しく教えてください。必須
メールアドレス必須

確認用
電話番号必須
 -  - 
ご住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

あなたの生活の基盤となっている住所地をお願いします。
会社・お店の場合はその所在地です。
★あなたの氏神さまを教えてください
氏神さまが判っていますか？必須
氏神さまの詳細をお願いします

所在地・神社名など詳しくお書きください。
氏神さまが判らない、候補があるがはっきりとわからない場合
ここかな～と思う神社の詳細をお書きください。

所在地、神社名など
【氏神さま結び】を知ったのは？

【氏神さま結び】を知ったルートをお答えください。
複数選択可
現在お持ちの祈願や目標を簡単に教えてください

カウンセリングの受付ではありません。氏神さまとのリレーションについて簡単にお答えするための質問です。（150文字以内）
【氏神さま結び】の料金は現在一件につき１５，０００円（消費税別・送料込）となっております。このプランでは、現地調査や実際の先達を伴いませんので、追加料金はありません。ご同意いただきましたら、お支払い方法をご指定ください。後程、請求メールをお届けし、お支払い確認後に製作にかからせていただきます。
ご希望のお支払方法をご指定ください必須
ご記入ありがとうございました、お申し込み後すぐに自動返信メールが届きます。どうぞよろしくお願いいたします。
須佐厳　感謝